各区，市政府各部门，在嘉各单位：

《嘉峪关市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经市政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。

嘉峪关市人民政府

2016年12月29日

（此件公开发布）

嘉峪关市整合城乡居民基本医疗

保险工作实施方案

整合我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），是医改的一项重要任务，是实现城乡居民公平享有医疗保障的重要举措，是实现医疗、医保、医药“三医联动”改革的关键环节。根据甘肃省人民政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

2016年底前整合我市城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现全市城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

二、理顺管理体制

（一）职责划分。全市城乡居民医保相关制度政策由市医改领导小组牵头，市医改办负责，会同人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定，建立健全统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结报等制度，逐步建立统一的城乡居民医保信息系统。城乡居民医保基金管理和业务经办由市人社局负责。

（二）人员划分。根据省政府《实施意见的通知》，结合我市实际，将市卫计委新农合管理人员划转到新成立的市医改办办公室，承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务；将市人社局城镇居民基本医疗保险科现有编制、人员留任到整合后的城乡居民基本医疗保险科，承担城乡居民医保基金管理和业务经办。

（三）管办分开。完善城乡居民医保经办服务体系，创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务，积极开展管办分开试点，取得经验后全市推开。具体方案和时间表由市医改办牵头，会同人社、卫生计生、财政、保监等有关部门另行制定。

三、整合基本医保政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全市范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照我市规定参加城乡居民医保。

城乡居民医保制度整合后，要确保参保率稳中有升，借助信息化等手段进一步严格参保身份核查，从根本上杜绝重复参保现象。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补贴相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。市级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人居可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适度提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

（三）统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。我市政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。积极做好整合前后的政策过度和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇（具体方案另行制定）。

（四）统一医保目录。整合后的城乡居民医保目录执行由省医改办会同相关部门制定的全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

（五）统一定点管理。整合后的城乡居民医保按照省医改办会同相关部门制定的全省统一的城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法执行，强化定点服务协议管理。

（六）统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金，由各级政府负责筹集。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，人社部门设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，确保基金安全。

市审计局要在整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的全面审计，对发现的问题进行全面整改，审计出现基金缺口由市政府负责解决。

四、提升服务效能

（一）巩固统筹成果。按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点内容，做好城乡居民医保基金市州级统筹和医保关系转移接续以及异地就医结算服务工作。

（二）规范支付政策。总结各地医保支付方式改革好的经验和做法，在付费总额控制的基础上统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。强化城乡居民医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。具体方案由市医改领导小组牵头，市医改办会同卫生计生、人社、财政等部门共同制定。

（三）完善信息系统。甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之前，城市居民基本医疗保险数据信息并入新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，但业务经办仍接原有信息系统平台办理。现有农村居民持有的新农合卡和城市居民持有的社保卡继续使用。甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之后，原新农合信息数据全部移交人社部门。

（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。医改办会同卫生计生、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。 

（五）加强基金监督。执行省医改办制定城乡居民医保基金监督管理办法。由市医改领导小组牵头成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况实施监督。

五、保障措施

（一）加强组织领导。为全面如期完成整合工作，各部门要充分认识整合城乡居民医保制度的重要意义，在市医改领导小组领导下，组织成立整合城乡居民医保制度工作小组，切实加强城乡居民医保整合工作组织领导和规划部署，健全工作推进和考核评价机制，细化责任分工，确保2016年12月底前，市新农合业务工作由市卫计委移交到人力资源和社会保障部门，2017年1月1日起正式运行整合后的城乡居民基本医疗保险制度。

（二）加强部门联动。市医改领导小组牵头，医改办会同人社、卫生计生部门完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同人社、卫生计生等相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在医改办职能强化和城乡居民医保经办资源、管理体制整合工作中发挥职能作用；宣传部门要会同医改办、人社、卫生计生部门加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期。

（三）加强监督考核。市医改领导小组负责对整合工作的统筹协调，推动制定配套政策并督促落实。市上各有关部门要完善联合工作机制，加强督导检查。市医改办要加强对整合工作的评估，建立工作调度和定期通报制度，协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题，重大问题及时向省医改领导小组报告。