2023年7月13日下午16时25分许，由嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司施工的嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目工程施工现场一名作业人员从模板支撑架坠落至楼层板面构造柱钢筋上，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府印发《关于成立嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司“7•13”事故调查组的通知》成立了由市住建局党组书记、局长王南林同志任组长，市政府、市纪委监委、市公安局、市总工会、市政府国资委、市应急局、市住建局、市教育局有关人员组成的嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司“7•13”事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请市人民检察院对事故调查过程进行监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.建设单位：嘉峪关市教育局，法定代表人张晓伟，统一社会信用代码：11620200013908501U  。项目负责人：张芳，单位地址：嘉峪关市胜利路中路与河口西路交叉口。

2.施工单位：嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司，于1993年2月 25 日在原嘉峪关市工商行政管理局登记注册。统一社会信用代码：91620200224642977Y，法定代表人：党永兵，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：甘肃省嘉峪关市河口西路859号，经营范围：房屋建设工程；市政工程；土方工程；园林绿化工程；园林景观工程；管道安装工程；交通设施工程；建筑装饰工程；防腐工程；保温工程；防水工程；钢结构工程；环氧地坪工程；水土保持综合治理工程；防风治沙、荒山育林工程；生态边坡防护工程；绿化养护；城市道路、桥梁、隧道的养护；建筑劳务分包；水泥、钢材、建筑及装饰材料、五金交电的批发、零售；建筑工程机械设备、房屋的租赁。项目负责人：杨骁，建造师证书编号: 6224659，注册编号:甘262141519737   ,项目负责人安全生产考核合格证编号: 甘建安B（2015  ）001861  。

3.监理单位：嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司，统一社会信用代码：91620200710225490Q   法定代表人：李良君，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：甘肃省嘉峪关市机场南路2228-10号商铺，经营范围：工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；人民防空工程建设监理；房屋租赁。建筑业企业资质证书编号：E262000944  。资质等级：房屋建筑工程监理乙级。总监理工程师：刘盛霞，证书编号:  00604321，注册编号: 62005907 。

（二）工程总体情况

嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目，工程总建筑面积 14731.2 ㎡,总造价45040169.20元。其中新建教学楼一栋，总建筑面积为 12144.0㎡，地上四层，建筑高度18.3m；新建风雨操场一栋，建筑面积2510.9㎡，地下一层，地上一层(局部设夹层)，建筑高度10.80m；新建门卫一座，建筑面积76.3 ㎡，地上一层；室外工程：新增硬化面积10202 ㎡，新增绿化面积2650 ㎡，同时配套建设给排水、电气、暖通、消防、通风、绿化等附属设施。根据中标通知书及施工合同该工程计划开工日期2023年3月15日，计划竣工日期2024年5月31日。截至事发时，该工程教学楼施工至地上二层，计划搭设二层顶板模板。事发地点位于该工程教学楼①-⑱/R-U轴线二层顶板西侧模板支撑架。

（三）合同关系及施工手续情况

2022年12月19日，嘉峪关市教育局取得《嘉峪关市发展和改革委员会关于嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目可行性研究报告的批复》（嘉发改社会发〔2022〕65号），2023年2月10日办理建设工程公开招投标项目备案并发布《嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目资格预审公告》（2023-G-009）,2023年2月22日发布《嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目资格预审结果公示》，2023年3月11日发布《嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目中标公示》。

2023年3月11日，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司经评标委员会评定，为嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目中标施工单位（中标编号：2023-G-009），2023年3月15日，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司与嘉峪关市教育局签订施工合同（合同编号：JSSJ-2023002）。

2023年3月17日，嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司经评标委员会评定，为嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目中标监理单位（中标编号：2023-G-019），2023年3月23日，嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司与嘉峪关市教育局签订监理合同（合同编号：JL-2023-06）。

2023年4月19日，嘉峪关市教育局依法办理了建筑工程施工许可证（编号：620200202304190201）。

（四）现场勘察情况

经现场勘查，事发部位位于嘉峪关市迎宾路小学教学楼①-⑱/R-U轴线二层顶板西侧模板支撑架、8轴线和T轴线相交处构造柱位置。模板支撑架为轮扣式钢管脚手架，架体扫地杆距地面高度250mm；第一道水平杆距地面高度1.62m，未设置脚手板；第二道水平杆距地面高度3.07m，上方放置6块木质模板；构造柱预留钢筋距模板支撑架间距530mm，构造柱预留钢筋出地面高度为820mm，为4根间距100mm的HRB400级直径12mm螺纹钢；预留构造柱4根钢筋表面及下方地面有血迹，东侧地面遗留一顶安全帽。

二、事故发生经过及救援情况 

2023年7月13日下午13：30分，张永超（死者）和工友张春林、王春、张永万、牟维盛一起到教学楼①-⑱/R-U轴线二层对梁底模板进行找平作业，施工至16时左右，张春林、王春、牟维盛三人在二层东侧继续施工作业，张永超和张永万到二层西侧继续进行梁底模板找平作业；到达作业地点后，张永超站在事发地点模板支撑架第一道水平杆上进行找平作业；16：25分许，张永万在下方给张永超递完工具桶后转身拿其他工具，这时张永万听到喊声，回头看到张永超仰面躺在构造柱预留钢筋上，张永万立即把张永超从钢筋上抬下来并放置在地面上，然后跑去东侧喊张春林、王春、牟维盛三人过来帮忙，由张永万背着张永超，在张春林、王春、牟维盛三人协助下送往隔壁嘉峪关市中医医院进行抢救；依据嘉峪关市中医医院急诊病历， 17:39分张永超经抢救无效死亡。

市住建局、市应急局接到事故报告后，立即组织执法人员赶到事故现场，对现场进行拍照、录像、测量等现场勘验、取证工作，对现场相关人员进行询问，了解事故发生时间、地点、经过，并根据当事人张永万的回忆，对事故现场进行了还原。 

事故发生后，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司对张永超家属进行了妥善安置，并与家属就善后工作进行积极沟通，2023年7月20日签订了《工亡意外死亡补偿赔偿协议书》，并于当日完成赔付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失120万元。

张永超，男，54岁，汉族，身份证号：512***********4610,户籍地：重庆市万州区长岭镇龙立村2组70号；2023年4月19日与嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司签订劳动合同，工种为模板工。依据嘉峪关市中医医院急诊病历及嘉峪关市公安司法鉴定中心出具的检验报告（嘉）公（刑）鉴（尸检）字〔2023〕65号鉴定结果：张永超外伤导致背部皮肤破损、腹部脏器损伤、失血性休克、创伤性休克，于2023年7月13日17:39经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

事故发生后，调查组经现场勘查、调查取证及询问等工作，认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

张永超在进行模板找平作业过程中，从未铺设脚手板的架空模板支架上跌落是造成该起事故的直接原因。该行为违反了嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司《关于印发安全生产责任制、安全管理制度的通知》（嘉四建发〔2023〕8号）第四部分安全操作技术规程，第六章木工安全技术操作规程第3条“……架空支设模板，不得在未铺设脚手板的架空杆件上及梁底板上行走。”的规定。

（二）事故间接原因

事故相关单位安全生产管理责任落实不到位，安全教育培训工作不到位、安全检查不到位，对作业现场和人员失管是导致此次事故发生的间接原因。

1.嘉峪关市第四建筑安装工程公司，作为该工程施工单位，安全生产管理责任落实不到位，未严格督促从业人员执行相关规范标准及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未认真组织从业人员对企业安全生产规章制度和安全操作规程进行培训学习，安全教育和培训流于形式，未有效告知从业人员在紧急情况下应当采取的应急措施，致使从业人员安全与防范意识薄弱，在作业前未能对现场存在的安全隐患进行有效辨识，未能及时发现并整治现场安全隐患，安全管理存在盲区。

2. 嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司作为项目监理单位，未严格审查施工现场安全作业环境，对施工现场存在的安全事故隐患排查治理工作不到位，未及时进行隐患排查检查并督促施工单位对安全生产隐患进行整改或停工，履行安全生产监理职责任不到位。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对有关责任单位的处理建议

嘉峪关市第四建筑安装工程公司，未认真履行企业安全生产主体责任，未保证全员安全生产责任制得到有效落实，职工安全教育培训不到位，未认真组织从业人员对企业安全生产规章制度和安全操作规程进行培训学习，在作业前未对现场存在的安全隐患进行有效辨识，未严格督促从业人员执行相关规范标准及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未有效告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施，未及时排查出施工作业区域存在的安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.张永超，身份证号：512***********4610,作为完全行为能力人，对作业现场存在的危险因素认识不足，模板支设违反操作规程施工作业，对本起事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。 

2.党永兵，身份证号：622***********1417，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司总经理、法定代表人，作为公司的安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。 

3.霍帅帅，身份证号：612***********3419，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司副经理，分管公司在建项目工程，负责分管领域内安全生产工作，未严格组织实施本单位安全生产操作规程，未认真组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。 

4.杨骁，身份证号：620***********0617，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建工程项目经理，作为项目的安全生产第一责任人，未认真对项目部从业人员进行教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项及《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚，并建议市住建局提请甘肃省住建厅依法暂停或者吊销杨骁与安全生产有关的资格。

5.赵俊阳，身份证号：411***********1531，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目工程安全负责人；陈永鹤，身份证号：321***********8416，嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目工程专职安全员。履行安全员工作职责不到位，对现场安全隐患排查不力，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，工作失职，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项及《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚，并建议市住建局提请甘肃省住建厅依法暂停或者吊销赵俊阳、陈永鹤与安全生产有关的资格。

6.刘盛霞，身份证号：620***********0248，嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司嘉峪关市迎宾路小学教学楼改扩建项目总监理工程师，作为该施工项目的安全管理人员，未认真检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚，并建议市住建局提请甘肃省住建厅依法暂停或者吊销刘盛霞总监理工程师执业资格。

六、防范和整改措施

（一）嘉峪关市第四建筑安装工程有限责任公司要对照《中华人民共和国安全生产法》，切实落实安全生产主体责任，要按照 “三管三必须”的要求，加强对所属施工项目的安全生产管理，深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，健全完善从企业主要负责人到项目一线从业人员的安全生产责任及涵盖企业生产经营活动全过程、各环节的安全管理制度，确保形成“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产责任体系。要制定完善覆盖所有岗位和全部施工过程的安全操作规程，为员工提供操作必须遵循的程序和方法、必须严格禁止的行为和异常情况下紧急处置步骤和方法，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，自觉按照安全管理规定及规范进行操作，不断提升从业人员的安全意识和救援技能。要健全完善生产安全事故隐患排查治理制度，根据企业、项目安全生产情况，落实企业、项目、班组和岗位的风险隐患管控责任，从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控，及时发现并消除事故隐患，杜绝“三违”现象发生。

（二）嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和建设部《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》，认真汲取事故教训，完善监理规划及监理实施细则，监理规划中必须编制安全风险管控计划，并根据工程特点和施工组织设计制定安全风险管控监理实施细则，督促施工单位有效落实施工现场安全风险隐患管控措施。要切实提高对现场监理人员安全生产法律法规、标准规范的培训力度，提高对现场监理人员履职能力的考核管理水平。要加大对施工单位安全管理人员及施工现场各项安全生产措施落实情况的监督检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并要求施工企业予以消除，如发现重大事故隐患或施工单位未按要求组织排查整治现场安全隐患的，必须第一时间报告建设行政主管部门，切实履行好安全监理职责。

（三）相关行业主管部门，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定压实监管责任，结合安全生产治理行动及重大事故隐患专项排查整治2023行动，扎实开展安全检查，狠抓各项安全防范责任措施落实，督促各参建单位按照《中华人民共和国安全生产法》《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》的规定，严格落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，有效防范遏制各类安全生产事故发生，切实保障人民生命财产安全。