2026年3月12日1时45分，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司发生1起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，要求相关单位第一时间做好善后处置和隐患排查整治工作，尽快查明事故原因，吸取事故教训，防止同类事故再次发生，切实维护社会稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了嘉峪关宏电铁合金有限责任公司“3·12”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请嘉峪关市人民检察院参与事故调查工作。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组邀请行业领域专家成立技术组，参与事故调查工作出具事故技术调查报告，并通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、调阅资料及人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质、事故有关单位和人员的责任，提出了防范和整改措施建议。

经调查组认定，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司“3·12”一般灼烫事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，设备长期带病运行，人员违章作业等环节均存在漏洞的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.嘉峪关宏电铁合金有限责任公司（以下简称宏电铁合金公司），公司成立于2009年4月28日；所有制形式：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：硅系、锰系、铬系铁合金、有色金属、动力蒸汽产品、矿产品、金属制品（以上不含国家限制经营项目）、硅灰、焦炭、碳素制品、钢材的生产、批发与零售。

2.嘉峪关荣禾工贸有限责任公司（以下简称荣禾公司），公司成立于2017年12月7日；所有制形式：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：主要劳务派遣服务、道路货物运输及建筑劳务分包。

3.青海众鑫达新型材料有限公司（以下简称众鑫达公司），公司成立于2020年8月17日；所有制形式：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：建筑劳务分包、耐火材料生产、耐火材料销售等。

（二）事故发生经过

2026年3月11日20点50分，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司生产作业区乙班炉前作业主操张**在交接班时告知，3-45#铁水包已烘烤完毕，过包后可上线使用。接班后，丁班炉前作业主操崔**通知5#天车操作工李*对3-45#铁水包执行过包工艺。

22点20分5#炉出完第一炉铁后，天车工李*操作天车在南渣坑对3-45#铁水包进行过渣作业，过渣浇注完后，23点10分左右，5#炉当班第二包铁水篦完渣后对3-45#铁水包进行第一次过铁作业。23点25分左右7#天车工关金吊运5#炉第一炉头包二次对3-45#铁水包进行过铁工艺，浇注完毕后上线使用。

3月12日0点25分崔**将炉眼打开，使用3-45#铁水包进行出铁作业，出铁过程中观察3-45#铁水包包内无翻涌现象，0时47分出完铁；1点33分，由5#天车工李*将3-45#铁水包吊运至0米中间区域。1点37分，7#天车工关*从0米中间区域将3-45#铁水包吊至车间西门口，汪**准备挂链作业，1点45分，铁水包突然喷溅。

二、事故应急处置及评估情况 

（一）事故信息接报及响应情况

3月12日1点48分，宏电铁合金公司调度吴**向公司值班领导高**汇报事故情况；1点58分，总经理高**组织现场职工开展应急救援处置工作。2点50分，救护车抵达事故现场，经检查确认汪**已无生命体征。2点56分，嘉峪关市应急管理局接到荣禾公司现场负责人刘**电话报告：“荣禾公司有一名工人在宏电铁合金作业时，铁水包喷浆导致人员当场死亡”。接报后，嘉峪关市应急管理局执法人员立即赶赴现场开展勘察、取证工作。

（二）事故善后处置情况

宏电铁合金公司成立了善后处置工作专班，协同荣禾公司积极开展遇难者家属的安抚工作，督促荣禾公司与遇难者家属协商，签订了善后处理协议，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，未引发舆情和社会不稳定事件。

（三）事故应急处置评估

调查组认为，本次事故应急响应迅速，现场作业人员迅速开展救援，应急处置措施得当，指挥救援科学有序。事故信息接收、流转、报送及时，没有引发舆情和社会不稳定事件。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.铁水包烘烤质量不达标。3-45#铁水包离线修复时未按工艺规程修补，未将修复使用的耐火材料用量如实记录，未向烤包作业人员进行安全技术交底；3-45#铁水包在线使用时，铁水包内耐火材料未完全烘烤干燥，铁水包内耐火材料仍然存在水分，铁水包内耐火材料与高温熔融液态铁水（1500℃）接触后，耐火材料中水分急剧蒸发排出，水蒸气体积剧烈膨胀，导致铁水包内铁液剧烈翻腾喷溅，是引发铁水喷溅的直接原因。

2.作业人员违章作业。荣禾公司现场作业人员违反国家强制性安全标准、岗位安全操作规程，未按规定穿防火服进入吊运铁水包前方4.5米危险区域，在铁水包发生喷溅后，作业人员无有效撤离空间和时间，是造成灼烫伤害导致死亡的重要原因。

（二）间接原因分析

1.安全生产主体责任落实不到位。事故相关责任单位均存在安全生产法规标准和规章制度贯彻执行不力，设备、工艺本质安全存在漏洞，安全监督检查不到位，反违章效果差。

2.安全教育培训流于形式。宏电铁合金公司未对岗位职工就烤包器安全操作及日常使用进行教育培训及安全交底。荣禾公司虽对作业人员进行了三级安全教育培训，但教育培训效果差，流于形式，作业人员安全意识淡薄，在未穿戴防火服的情况下靠近铁水包作业；众鑫达公司作业人员不重视安全管理记录、台账的真实性和准确性，安全意识淡薄，砌筑人员砌筑作业流程不符合作业标准，对砌筑人员岗位操作规程教育流于形式。

3.外协单位监管宽松软。宏电铁合金公司对外协单位入口把关不严，签订的合同、安全协议违规约定配合天车岗位靠近铁水包进行摘、挂链作业，违反国家强制性安全标准；对外包单位现场违规作业问题管控不力，存在“以包代管”现象。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）免予追究责任的人员

汪**，嘉峪关荣禾工贸有限责任公司员工，未按规定穿防火服并靠近铁水包作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

1.嘉峪关宏电铁合金有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有管理责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

2.嘉峪关荣禾工贸有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有管理责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

3.青海众鑫达新型材料有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有管理责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.高**，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有重要领导责任，嘉峪关市应急管理局依据对其实施行政处罚。

2.刘**，嘉峪关荣禾工贸有限责任公司实际控制人、总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有重要领导责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

3.李**，青海众鑫达新型材料有限公司法定代表人。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有重要领导责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

4.王 *，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司副总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》相关的规定，对事故的发生负有主要领导责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

5.陈**，嘉峪关宏电铁合金有限责任公司副总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生负有主要领导责任，嘉峪关市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，筑牢安全发展理念

事故各相关单位要深刻汲取此次事故的教训，痛定思痛，举一反三，加强自身安全生产工作，杜绝类似生产安全事故再次发生。要深入学习领会习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，进一步增强政治敏锐性和政治责任感；牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，压紧压实安全生产责任，从根本上解决问题，消除事故隐患，强化风险意识和底线思维，切实做好安全生产工作，筑牢安全发展理念。

（二）全面落实企业主体责任，提升本质安全水平

嘉峪关宏电铁合金有限责任公司要落实安全生产主体责任，要针对本起事故暴露出的生产工艺管理失控问题，举一反三全面开展生产工艺风险辨识评估工作，切实改良企业生产工艺及相关设备存在的风险隐患。

（三）开展隐患排查治理工作，落实各项整改措施

青海众鑫达新型材料有限公司要严格按照铁水包安全管理制度、工艺技术标准要求，规范作业人员填写相关记录台账，加强铁水包修补过程安全管控，靠实责任，落实双人核对签字、双重验收合格方可流转的要求，确保全过程安全风险可控。嘉峪关宏电铁合金有限责任公司要重构铁水包安全管理责任链条，修订完善管理制度、工艺技术标准，明确全流程管控标准要求。

（四）严格相关方安全管理工作，杜绝以包代管现象

嘉峪关宏电铁合金有限责任公司要从严规范外协单位全流程管理，坚持发包不甩责、监管不缺位，坚决杜绝以包代管、放任不管。严格外协资质准入、合同责任约定，严禁无资质发包、转包分包。

嘉峪关宏电铁合金有限责任公司

“3·12”一般灼烫事故调查组（代）

2026年6月4日