2024年3月23日上午8:30左右，在嘉峪关市嘉北工业园区甘肃富佰宏再生资源有限公司院内发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市工业园区管委会、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的甘肃富佰宏再生资源有限公司“3•23”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请嘉峪关市人民检察院对事故调查过程进行监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

甘肃富佰宏再生资源有限公司，法定代表人：罗某某；统一社会信用代码：91620200******AT43；注册资本：叁仟万元整；成立日期：2021年9月10日；住所：甘肃省嘉峪关市************；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：金属废料和碎屑加工处理；化工产品销售（不含许可类化工产品）；再生资源回收（除生产性废旧金属）；高性能有色金属及合金材料销售；再生资源销售；装卸搬运；国内货物运输代理；道路货物运输站经营。该企业2022年为项目建设、试生产阶段，2023年10月正式投产运营。主要利用酒钢高炉固废除尘灰，通过回转窑进行再生冶炼，主要产品为次氧化锌和四氧化三铁。

二、事故发生经过及事故报告情况

（一）事故发生经过

2024年3月初，甘肃富佰宏再生资源有限公司因尾渣库房房顶阳光板损毁严重，公司副总经理唐某安排副厂长杨某，更换公司尾渣库房房顶阳光板瓦片。

2024年3月22日晚20时30分左右，甘肃富佰宏再生资源有限公司副厂长杨某与曹某（自然人）联系，让其联系、组织三名施工作业人员于2024年3月23日到甘肃富佰宏再生资源有限公司尾渣库房房顶更换阳光板瓦片。

2024年3月23日上午8时左右，曹某联系到柳某、王某、柴某某等4名施工人员，先后到达甘肃富佰宏再生资源有限公司准备开展作业，曹某带王某、柴某某等3名作业人员先登上尾渣库房房顶，作业面高度距离地面约为12米，柳某在尾渣库房下方做准备工作，曹某发现在房顶的施工人员缺少一条安全带，电话联系杨某让其再提供一条安全带，柳某在未系安全带的情况下，手拿安全带登上尾渣库房房顶，在房顶行走过程中踏到阳光板，阳光板因受力破碎，柳某从房顶坠落至库房内废渣料堆上，坠落高度约为9米。

事故发生后杨某立即向甘肃富佰宏再生资源有限公司副总经理唐某报告了情况，唐某赶到现场拨打了120急救电话。救护车将伤者送至酒钢医院后，经持续抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

2024年3月23日20时06分，市应急局接市卫健委报告称：“2024年03月23日上午08:39:13，嘉峪关市120调度中心接到报警,称在嘉峪关市嘉北工业园区创能再生资源有限公司附近有一工人摔伤，接报后立即调派酒钢医院出诊，医务人员现场确认1人脑外伤，情绪急躁，09:09:42送至酒钢医院急诊科进一步救治；经持续抢救无效死亡。”接报后市应急局立即联系市公安局、市工业园区管委会、市工信局等部门前往酒钢医院调查了解伤者情况、问询相关人员事故发生情况。

经核实，甘肃富佰宏再生资源有限公司于2024年3月23日上午8时30分左右发生高处坠落事故，公司及主要负责人均未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》关于事故报告的相关规定向有关部门报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡

死者信息：姓名：柳某；性别：男；年龄:52岁;汉族，身份证号：62020119******0715。

人员受伤情况：根据嘉峪关市公安司法鉴定中心鉴定报告（嘉）公（刑）鉴（尸检）字[2024]019号并结合嘉峪关市120院前急救病历，死者右面部广泛挫擦伤，右耳挫伤，颈部皮肤擦伤，右手背、右手腕前侧、左手腕后侧散在擦伤，左膝关节脱位，特重度颅脑损伤，多考虑高处坠落死亡。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.甘肃富佰宏再生资源有限公司的作业区域不具备安全作业条件。甘肃富佰宏再生资源有限公司尾渣库房房顶阳光板腐蚀破损严重，尾渣库房未经设计，房顶未预留人行通道、作业平台，不具备上人作业条件。

2.作业人员柳某不具备高空作业资格违章作业行为。施工作业人员柳某安全意识淡薄，不具有高空作业资格，在距离地面约12米高的厂房房顶更换破损的阳光板瓦片，未按要求佩戴安全带。在房顶行走过程中不慎踏到阳光板，阳光板因受力破碎，柳某从房顶坠落至库房内的渣堆，坠落高度约为9米。

3.甘肃富佰宏再生资源有限公司未对作业区域采取必要的安全管理措施。甘肃富佰宏再生资源有限公司临时雇佣施工人员登高作业前，未对尾渣库房房顶进行安全条件检查和确认。未审查备案作业人员资质资格。

（二）事故主要原因

1.作业现场安全管理混乱

（1）违章作业行为，曹某、柳某、王某等作业人员不具备高空作业资格，且高空作业未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，高空作业未取得高处作业资格证书等违章行为。

（2）防护措施缺失，未设置专人对危险作业监护，作业现场未设置安全区域，未搭建安全作业平台、防护栏等安全防护措施，仅缠绕普通缆绳作为安全带系挂点。

2.企业未落实主体责任

（1）未落实隐患排查工作，甘肃富佰宏再生资源有限公司未落实隐患排查制度要求，开展风险辨识评估，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，建立隐患排查台账记录。主要负责人及现场负责人，对作业现场监督管理缺失，未及时发现制止和纠正现场施工人员未佩戴安全带的违章作业行为。

（2）未落实安全生产教育培训工作，甘肃富佰宏再生资源有限公司未对临时雇佣施工人员开展安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，未熟练掌握岗位的安全操作技能，缺少必要的安全意识，不了解事故应急处理措施。

（3）未落实本单位安全生产教育培训与持证上岗制度，未对临时进入公司生产现场的工作人员，开展班前三级安全教育，填写临时工作人员登记表，安排做好安全技术交底。

（4）未落实劳动防护用品配备、使用管理制度，甘肃富佰宏再生资源有限公司未向施工作业人员配齐安全带，也未向作业人员配备安全帽、手套等劳动防护用品。现场未督促教育施工人员按要求佩戴、使用安全带等劳动防护用品。  

（5）未对作业人员开展安全风险告知，甘肃富佰宏再生资源有限公司未告知施工人员作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（6）未落实特种作业人员管理制度，甘肃富佰宏再生资源有限公司组织开展高空作业，未对施工人员进行资格资质审核，作业人员未按规定取得特种作业资格，无证上岗。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门对企业监管情况

（一）事故发生前各部门履职情况

1.市应急管理局从2023年2月6日至事故发生前，对甘肃富佰宏再生资源有限公司开展5次专项检查、提醒，共查出隐患问题42条，下达现场检查记录和责令限期整改指令书11份，因发现该企业存在特种作业人员无证上岗情况，于2023年10月17日启动立案调查程序，对该企业进行了行政处罚，罚款25000元。因该企业安全生产主体责任落实不到位，存在问题较多，市应急局专门召开分析研判会议，将其从综合指导企业名录纳入重点监控企业名录，要求执法人员对该企业盯紧看牢，至少每季度进行检查提醒，如果力量充足，可每月对其进行检查提示。

2.市工业园区管委会在富佰宏公司项目建设、试生产阶段，于2022年10月13日对该企业进行了安全生产检查，根据检查情况，填写了《工业园区企业安全生产检查记录表》，企业法人罗某某出具了《企业安全生产承诺书》，对落实安全生产主体责任、建立健全规章制度、建立完善应急预案、确保安全生产等进行了承诺。正式投产运营后，园区管委会于2023年7月27日进行了安全生产检查，根据检查情况，填写了《安全隐患集中排查整治记录》。

3.市工信局按照市安委会统一安排部署，联合市国资委、市工业园区管委会、市公安局、市消防救援支队组成工业企业安全检查组对全市工业企业和园区内企业开展多次联合检查，督促企业落实安全生产主体责任，切实做好各项安全生产、消防等工作。对于检查中发现的问题隐患，均督促企业立知立改，确保问题消灭在萌芽状态。

（二）事故发生后各部门履职情况

1.市工业园区管委会立即联合市工信局、市国资委组成的工业企业检查组，于2024年4月9日，对甘肃富佰宏再生资源有限公司进行了安全消防检查，发现6条一般性隐患：一是灭火器数量不足，二是生产车间缺应急照明和应急疏散指示灯，三是厂房内扶梯无安全警示牌，四是厂内无限高牌，五是车间入口缺少安全警示牌，六是缺失安全告知书。该6条隐患已要求企业立即整改。

2.市应急局履职情况：事故发生后，2024年4月17日，市应急局邀请安全生产领域相关专家对甘肃富佰宏再生资源有限公司开展专项检查工作，并对2023年检查的隐患问题进行复查。

六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议移送司法机关处理的人员

1.唐某，甘肃富佰宏再生资源有限公司副总经理，身份证号：43032119******9033，因公司法定代表人罗某某长期不在公司履职，罗某某将日常管理工作全权授权委托副总经理唐某。唐某对作业现场疏于监督、管理，在作业前未确认尾渣库房房顶安全条件、未及时发现制止和纠正现场施工人员违章冒险作业行为、未开展安全教育培训、未按要求配备劳动防护用品、未向施工人员告知危险因素及防范措施，造成1人死亡。在事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，对事故发生负有主要领导责任。其行为涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条重大责任事故罪，建议依法追究其刑事责任。

2.杨某，甘肃富佰宏再生资源有限公司副厂长，身份证号：43032119******7012，直接组织、实施尾渣库房房顶阳关板更换作业，未对尾渣库房房顶进行安全条件检查和确认，雇佣不具备资质和资格的施工人员盲目进场施工作业，未开展安全教育培训，未按要求配备劳动防护用品，未向施工人员告知危险因素、防范措施以及事故应急措施，造成1人死亡，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条重大责任事故罪，建议依法追究其刑事责任。

3.曹某，甘肃富佰宏再生资源有限公司临时雇佣人员，身份证号：62020219******0019，直接组织、实施并参与尾渣库房房顶阳关板更换作业，在未确认安全条件的情况下，组织施工人员盲目进场施工作业，造成1人死亡，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条重大责任事故罪，建议依法追究其刑事责任。

（二）对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚建议

甘肃富佰宏再生资源有限公司作业现场管理混乱，危险作业未采取必要的安全措施；未落实企业主体责任，未落实隐患排查工作，未开展安全教育培训和安全风险告知，未按要求配备劳动防护用品，未及时如实报告事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条、第八十三条之规定；对事故的发生负有管理责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号令）第十三条第一项、第十四条第二项的规定，对其实施行政处罚。

2.对事故责任人员的行政处罚建议

罗某某，甘肃富佰宏再生资源有限公司总经理、法定代表人，身份证号：43032119******7139，长期不在公司履行法定管理职责，未落实全员安全生产责任制，未组织开展安全教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时如实报告生产安全事故；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五、七项、第八十三条第二款的规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条的规定，对其实施行政处罚。

3.免于追究责任人员

柳某，甘肃富佰宏再生资源有限公司临时雇佣人员，身份证号：62020119******0715，不具备高空作业资格，未按规定佩戴劳动防护用品，从事高空作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第三十条第一款之规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（三）对负有监管职责部门的处理建议

1.嘉峪关市工业园区管委会对该企业建设、试生产期间检查1次，正式投产运营后检查2次，作为属地监管部门未严格落实安全监管责任，建议在全市安委会会议对其进行通报批评，并向市安委会办公室做出深刻检查。

2.嘉峪关市工信局依据《再生资源回收管理办法》《关于加快推动工业资源综合利用的实施方案》，对该企业负有行业监管职责，日常监管流于形式，仅与相关部门对该企业开展联合检查，且未下达检查记录。建议在全市安委会会议对其进行通报批评，并向市安委会办公室做出深刻检查。

3.嘉峪关市应急管理局对该企业负有综合监管职责，虽然开展了多次检查，但仍未改变该企业安全生产状况。建议向市安委会办公室做出深刻检查。

七、防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，靠实各部门安全生产工作责任。各相关部门要深刻汲取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“红线意识”，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，规范各行业监管部门的安全监管职责，对涉及多部门、多领域的行业，严格按照“三管三必须”原则，明确细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位，安全投入到位，安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）突出重点行业领域，立即开展大排查大整治。市工信局要按照商务部等六部门《再生资源回收管理办法》（2019年修订版）和工信部、商务部等八部门《关于加快推动工业资源综合利用的实施方案》，严格落实“三管三必须”和“谁靠近谁负责、谁牵头谁负责”的要求，立即牵头开展再生资源回收利用领域专项整治。对企业重点检查场所是否存在违规住人、消防通道是否畅通、消防器材能否正常使用、电气线路是否乱拉乱接、场所是否明火煮食等。检查人员提醒再生资源回收场所经营者，要积极履行主体责任，加强场所消防安全隐患自查，积极落实整改措施，及时消除安全隐患。对不符合要求的单位，要当场提出整改意见，责令限期整改。同时，安排专人跟踪场所整改情况，确保整治工作有督促、有整改、有落实，真正做到排查一处、整治一处。同时，检查人员也向相关站点负责人作宣传教育，提升其安全防范意识。工业园区管委会要强化属地安全监管责任，联合行业主管部门对园区企业进行一次安全生产大排查大整治，切实消除各类安全隐患，遏制各类生产安全事故发生。市应急局要积极落实综合监管责任，紧密结合全市百日攻坚行动和行业领域治本攻坚三年行动工作任务，开展安全隐患大排查大整治，落实安全监管责任，确保全市安全生产形势持续稳定。

（三）加强安全生产管理，落实企业主体责任。甘肃富佰宏再生资源有限公司要以此次事故隐患整改为契机，全面排查整治隐患，不断规范安全管理流程，强化安全教育培训、技术交底工作，提高交底针对性和作业人员安全技能。要在施工作业前制定切实可行的施工方案及安全防护措施，安全防护措施不到位的禁止盲目施工作业，加强对危险作业的管理与监督，全面掌握本单位的危险作业情况，及时发现和组织消除事故隐患，及时制止违章作业，严令禁止违章指挥，督促、监督作业人员落实作业现场的各项安全管理规定和操作规程。要立即开展事故警示教育，提高企业主要负责人对安全生产工作的认识，把对企业负责人、管理人员、特种作业人员、临时雇佣人员的培训放在重中之重，确保培训不走过场，不流于形式；要严格落实施工作业人员持证上岗作业要求，特别是针对临时雇佣人员的资格审查，无证人员禁止上岗作业；要严格按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用。

（四）提高责任意识。规范事故信息报送工作。甘肃富佰宏再生资源有限公司要提高站位、强化认识，落实安全生产事故信息报送主体责任，严格遵守《安全生产法》《生产安全事故报告和处理条例》的规定，熟练掌握生产安全事故报告流程及时限，杜绝谎报、漏报、瞒报行为。市卫健委要严格落实市政府关于突发事件信息报送规定的相关要求，在本系统内组织开展突发事件信息报送规定的专项学习，理顺突发事件信息报送机制，保证突发事件信息报送及时、畅通。

甘肃富佰宏再生资源有限公司

“3·23”高处坠落事故调查组（代）

2024年5月7日

根据《中华人民共和国政府信息公开条例》有关规定，对事故调查报告中相关人员的信息进行了隐私处理。