2023年12月8日上午10:50，在嘉峪关市嘉北工业园区嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司院内，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司“2023·12·8”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请市城区人民检察院对事故调查过程进行监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）公司基本情况

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司位于嘉北工业园区，于2009年11月05日成立，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为魏*新，经营范围有精矿粉、球团矿的加工及批发、零售。

（二）车辆基本情况

车辆类型：轮胎式装载机；品牌型号：雷沃牌FL960H；机动车所有人：嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司；总质量（KG）17615；发动机型号：WP10G2******;车辆识别代码：CLW009LGL********。

（三）驾驶人情况

张*平，男，54岁，汉族，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司装载机司机，机动车驾驶证准驾车型为B2。

二、事故发生经过、救援和应急处置情况

（一）事故发生经过及现场勘察情况

2023年12月8日上午10:50，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司装载机司机张*平驾驶装载机，在公司院内运输矿料时，倒车过程中未注意到正在装载机后方的华*学，将其撞到碾压致当场死亡。

（二）救援及应急处置情况

事故发生后，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司安全管理人员李*于2023年12月8日10:50许拨打了120急救电话，120医护人员到达现场后宣布华*学当场死亡。2023年12月8日12:15，市公安局、市应急局、市工信局、市工业园区管委会相继到达事故现场，开展现场勘察、取证工作。

（三）人员伤亡情况

华*学，男，56岁，汉族，永登县汇富工贸有限公司职工,户籍地：甘肃省永登县****。

（四）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定核定，该起事故造成直接经济损失135万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

张*平驾驶装载机在嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司料仓进行装运作业倒车过程中，未发现仓内外来人员华*学，将其撞倒碾压致死。

（二）事故间接原因

1.企业主体责任不落实

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司虽制订了《外来作业人员安全管理制度》，但未对单位职工开展《外来作业人员安全管理制度》教育培训工作，导致单位制订出台的规章制度流于形式，外来人员进入单位作业场所，本单位管理人员、岗位职工均未对其进行告知、劝阻，未落实企业主体责任，对本起事故的发生负有管理责任。

2.隐患排查工作不落实

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司虽制订本单位生产安全事故隐患排查治理制度，但没有开展日常事故隐患排查工作，导致没有发现作业场所中存在的事故隐患，致使隐患发展成为事故。

3.教育培训工作不落实

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司虽制订了《装载机安全操作规程》，但是未对装载机司机张*平进行教育培训，导致司机不熟悉安全操作规程，没有熟练掌握岗位的安全操作技能，缺少必要的安全意识。

4.全员安全生产责任制不落实

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司法定代表人魏*新，作为安全生产第一责任人，未组织制订本单位全员安全生产责任制，导致单位安全生产工作混乱，人员岗位职责不清，职责无法传导至本单位全体职工。

5.作业现场管理混乱

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司未对作业场所进行人车分流工作，仓内存在装载机与作业人员交叉作业，司机在料仓内驾驶装载机时存在盲区，缺少反光镜、警示牌等隐患问题，现场安全管理工作混乱。

6.日常安全生产工作不深入

根据调查资料、询问笔录显示，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司虽然制订了相关的规章制度，但是资料记录中存在多数人员签字系一人代签，资料记录存在“不真”的情况；公司未设立专职安全管理机构及人员，制订的制度中多次写到“专职安环部门、集团公司、安全生产监督管理局”等与本公司实际经营管理不相符的机构人员，规章制度存在“不实”的情况；种种迹象都说明公司日常安全生产工作只为应付检查，各项制度、规章、记录草草了事，均未落到实处。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对有关责任单位的处理建议

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司，未落实企业主体责任，现场管理混乱，未落实隐患排查工作，教育培训工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、规定，对事故的发生负有管理责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.张*平，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司装载机司机。违反公司《装载机安全操作规程》，驾驶装载机倒车过程中因驾驶盲区，将外来人员华*学撞倒碾压致死。对事故的发生负有直接责任，建议由市应急局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定对其实施行政处罚。

2.魏*新，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司法定代表人。未落实全员安全生产责任制，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，本单位安全生产教育培训工作流于形式，未及时消除生产安全事故隐患，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。

3.伏*龙，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司总经理。未督促本单位职工执行安全生产规章制度、操作规程，本单位安全生产教育培训工作流于形式，未组织开展本单位生产安全事故隐患排查工作，未制止违反操作规程的行为；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。

4.谢*孝，嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司副总经理,主要负责公司的生产经营工作。未督促本单位职工执行安全生产规章制度、操作规程，本单位安全生产教育培训工作流于形式，未组织开展本单位生产安全事故隐患排查工作，未制止违反操作规程的行为；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、五、六项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚。

六、防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，要严格落实《安全生产法》第二十一条的规定，建立健全本单位全员安全生产责任制、制订并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、保证安全生产投入、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）及时开展隐患排查工作。嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司要立即开展隐患排查治理工作，对作业现场存在的缺少反光镜、警示标识、车辆缺少倒车影像、雷达等问题迅速进行整改；督促、监督作业人员落实作业现场的各项安全管理规定和操作规程，及时制止违章作业。

（三）全面开展安全教育培训工作。嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司要对本单位职工全面开展安全生产教育培训工作，强化从业人员安全意识，提高各岗位人员操作水平，重点对公司《外来作业人员管理制度》开展教育培训，防止类似事故再次发生。

（四）深刻汲取事故教训。嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司

要按照“四不放过”原则召开事故分析会，深刻剖析本起事故的原因问题，做到举一反三形成自查整改报告，向本单位职工及时通报并进行公示。

嘉峪关市铭宇选矿有限责任公司

“2023·12·8”车辆伤害事故调查组（代）

2023年1月22日