甘肃陇晟恒再生资源有限公司“2022·9·12”车辆伤害事故调查报告
2022年9月12日12时25分许,甘肃陇晟恒再生资源有限公司1名作业人员在公司院内作业时,被装载机撞倒,当场死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长,市政府、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的甘肃陇晟恒再生资源有限公司“2022·9·12”车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行全面调查,并邀请市城区人民检察院对事故调查过程进行监督。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展“一案四查”“两个倒查”,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下:
事故单位概况
(一)公司基本情况
甘肃陇晟恒再生资源有限公司位于嘉北工业园区(甘肃新精诚实业发展有限公司库房),于2018年12月26日成立,公司类型为有限责任公司,社会信用代码:916************155;注册资本:壹亿叁仟万元整;法定代表人为陈**,经营范围:生产性再生资源(废金属、废机械设备、废纸、废棉)的回收、加工、零售批发;废机械设备的拆卸;包装服务;劳务服务;仓储(不含危险品)。
(二)车辆基本情况
车辆类型:轮式装载机;品牌型号:龙工牌L*****J;机动车所有人:甘肃陇晟恒再生资源有限公司;总质量(KG)22300;发动机型号:WP********41;产品识别代码:LS************030。


(三)驾驶人情况
崔**,男,35岁,汉族,身份证号码:620***********021X,甘肃陇晟恒再生资源有限公司装载机司机,居住地址:嘉峪关市****************。
事故发生经过、救援和应急处置情况
(一)事故发生经过
2022年9月12日上午12:25,甘肃陇晟恒再生资源有限公司装载机司机崔**驾驶装载机,在公司院内清运钢筋,倒车过程中因驾驶盲区未注意到未按安全作业规定在装载机后方作业的分拣工陈**,将其撞倒碾压当场死亡。
(二)救援及应急处置情况
事故发生后,甘肃陇晟恒再生资源有限公司相关负责人立即拨打120和110,2022年9月12日12:43,120医护人员到达现场后宣布陈**当场死亡。2022年9月12日13:05,市公安局、市应急局相继到达事故现场,开展现场勘察、取证工作。
(三)现场勘察情况


三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)人员伤亡情况
陈**,女,48岁,汉族,甘肃陇晟恒再生资源有限公司职工,身份证号:620***********0428,户籍地:甘肃省嘉峪关市;嘉峪关市公安司法鉴定中心出具的检验报告(嘉)公(刑)鉴(尸检)字〔2022〕047号鉴定结果:死因创伤性合并失血性休克、全身多处骨折。
(二)直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定核定,该起事故造成直接经济损失115万元人民币。
四、事故原因和性质
(一)事故直接原因
崔**驾驶装载机在甘肃陇晟恒再生资源有限公司院内作业时,倒车过程中因驾驶盲区未注意到未按安全作业规定在装载机后方作业的陈**,将其撞倒碾压致死。
(二)事故间接原因
1.企业主体责任落实不到位
甘肃陇晟恒再生资源有限公司未建立本单位全员安全生产责任制,实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位。安全教育和培训流于形式,企业主体责任落实不到位,对本起事故的发生负有管理责任。
2.现场管理混乱
甘肃陇晟恒再生资源有限公司作业现场管理混乱,存在装载机与作业人员交叉作业、缺少警示标识和反光镜、未设置专人指挥车辆等隐患问题。
3.隐患排查不彻底
甘肃陇晟恒再生资源有限公司未建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,主要负责人、各级主管人员督促、检查本单位的安全生产工作不到位,没有及时排查并消除现场存在的安全隐患,导致事故发生。
(三)事故性质
鉴于上述原因,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因,认定下列单位及人员应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)对有关责任单位的处理建议
甘肃陇晟恒再生资源有限公司,企业主体责任落实不到位,现场管理混乱,隐患排查不彻底。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款1、第四十四条第一款2规定,对事故的发生负有管理责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项3的规定对其实施行政处罚。
(二)对有关责任人员的处理建议
1.崔**,身份证号:620***********021X,甘肃陇晟恒再生资源有限公司装载机司机。违反公司《车辆管理制度》、《装载机安全操作规程》,驾驶装载机倒车过程中因驾驶盲区,将未按安全作业规定作业的陈**撞倒碾压致死。对事故的发生负有直接责任,建议由市应急局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项4的规定对其实施行政处罚。
2.陈**,身份证号:350***********3534,甘肃陇晟恒再生资源有限公司法定代表人。未及时消除生产安全事故隐患,督促、检查本单位的安全生产工作不到位;违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项5的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项6的规定对其实施行政处罚。
3.刘*,身份证号:620202196006170817,甘肃陇晟恒再生资源有限公司副总经理、厂长,负责本公司生产、安全工作。未及时消除生产安全事故隐患,未及时制止和纠正违反操作规程的行为;违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项7的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条8的规定对其实施行政处罚。
六、防范和整改措施
(一)对照《安全生产法》,严格落实企业主体责任。甘肃陇晟恒再生资源有限公司要认真落实企业安全生产主体责任,应当建立健全本单位全员安全生产主体责任制度,完善本单位安全生产基础条件和监督管理长效机制,特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制,明确每个人的安全职责,从而促进各项安全管理制度的落实。
(二)汲取事故教训,开展隐患排查工作。甘肃陇晟恒再生资源有限公司要深刻汲取此次事故的教训,举一反三,要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,形成隐患排查长效机制。立即采取技术、管理措施,对作业现场开展大检查,排查消除事故隐患,杜绝此类事故再次发生。
(三)开展安全教育,提升人员安全意识。甘肃陇晟恒再生资源有限公司要加强从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,自觉按照安全管理规定及规范进行操作;应建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
(四)强化监督执法,压实行业监管职责。行业主管部门,要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定压实监管责任,结合“安全生产专项整治三年行动”扎实开展安全检查,督促企业按照《中华人民共和国安全生产法》《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》的规定落实主体责任,及时消除事故隐患,切实保障人民生命财产安全。
1《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
2《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
3《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;
4《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;
5《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
6《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;