甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司“6· 27”触电事故调查报告
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甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司“6
·
27”
触电事故调查报告
2023
年
6
月
27
日
0
时左右，甘肃嘉峪关墅通管业制造有限
公司职工李**在对挤出机更换插头时，操作不当发生触电事
故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第
493
号）等有关规定，市政府成立
了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市纪委监委、市
公安局、市应急局、市总工会等有关人员组成的甘肃嘉峪关墅通
管业制造有限公司“6·27”触电事故调查组（以下简称事故调
查组），对该起事故进行全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”
“两个倒查”
，
通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、
原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出
了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故
发生的整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位和设备概况
（一）事故单位概况
甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司位于嘉东工业园区金港
路********；于
2019
年
5
月
30
日成立；公司类型为有限责
任公司；注册资本
5000
万（元）；经营范围有波纹螺旋钢管及
不锈钢螺旋钢管的生产、研发、技术咨询、技术推广；管道技术
检测；螺旋钢管、压力钢管、复合涂塑钢管、缠绕复合钢管及保
温钢管、机械设备、PE
管、波纹排水管的生产、批发零售；金
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2
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属软管、补偿器、管道及配件、管道支架、钢材、机械设备、五
金交电、化工产品（不含危险化学品、易制毒化学品、监控化学
品）、金属材料（不含贵金属）、仪器仪表、复合钢管修复材料、
防腐材料、球磨铸铁管及管件、PE
管、波纹排水管的批发、零
售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活
动）。
公司管理架构图:
（二）事故设备概况
1.设备名称：高效
150
真空定径法保温管生产线（以下简称
保温管生产线）
2.设备组成：该生产线是由挤出机、模具、定径套、真空定
径箱、牵引机、行星切割机、托管架及电气控制系统组成。
董事长
田
*
总经理
徐**
生产车间负责人
李**
综合部负责人
安**
销售部负责人
石
*
财务部负责人
梁*
质检部负责人
张**
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3
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二、事故发生经过、救援和应急处置情况
（一）事故发生经过
2023
年
6
月
26
日
23：00
左右，甘肃嘉峪关墅通管业制造
有限公司生产车间负责人李**，职工刘**、赵**、许**，
在夜班时发现，保温管生产线挤出机加热温度没有达到设定温
度，发现故障原因是挤出机加热区域
24
个加热片
20
号至
24
号
一侧位置的加热插头损坏，随即准备进行检修作业更换插头，但
未将作业情况及时向总经理徐**、董事长田*汇报。
23:50，刘**、许**操作挤出机配电箱对
20
号至
24
号
故障部位进行拉闸断电，李**坐在真空箱内更换插头，赵**
在设备旁手持万用表测试插头。
23：54，故障插头更换完成，李**手持加热插头和万用表
的电笔叫在设备后侧操作配电箱的许才平合闸通电，准备对插头
进行测试时，李**突然身体抽搐倒在真空箱内，刘**立即叫
挤出机加
热区域
真空箱
事故当事
人（李元
春）所在位
置
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4
-
许**拉闸断电，许**随即拉闸断电，进入真空箱和其他职工
一起将李**抬出。
（二）救援及应急处置情况
事发后，现场职工迅速给设备断电，并将李**手中的加热
插头扔掉，将其从真空箱中抬出，为其做心肺复苏，同时拨打了
拨打
120
和
110。120
救护车于
6
月
27
日
00：08
到达现场，李
**经医护人员抢救约
30
分钟后死亡。
2023
年
6
月
27
日
01:05，
市公安局、市应急局相继到达事故现场，开展现场勘察、取证工
作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
李**，男，33
岁
，汉族，身份证号：622***********2673；
户籍地：甘肃省武威市凉州区***********；经抢救无
事发前死者李元春
所在位置
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5
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效死亡。
（二）直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）有关规定核定，该起事故造成直接经济损失
160
万元人民币。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
违章冒险作业。
李**安全意识淡薄，不具备特种作业资质
（电工资质），未按规定佩戴、使用劳动防护用品（绝缘防护用
具），更换加热插头作业不规范，导致插头火线部分裸露在插头
绝缘保护壳外，在测试插头过程中因操作不当，其左手直接握住
带电插头，自身双脚离地坐在设备真空箱内，电流从左手瞬间经
过人体导致心脏骤停，造成触电事故发生。
火线裸露
位置
-
6
-
（二）事故间接原因
1.隐患排查不到位，
甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司未落
实事故隐患排查治理工作，未及时采取技术、管理措施消除作业
现场存在的事故隐患；未监督、教育职工按照劳动防护用品使用
规则正确佩戴、使用劳动防护用品；
2.
安全教育培训不到位，
甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公
司，作业人员安全意识淡薄，不具备本岗位必备的安全生产基本
知识常识，违反岗位的规章制度和操作规程。
3.
特种作业管理不到位，
电工作业人员未按国家有关规定经
专门的安全作业培训并取得相应资格，无证上岗作业。
（三）事故性质
鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查
组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，
调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人
员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）对有关责任单位的处理建议
甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司
，
未严格落实事故隐患排
查治理工作，未及时采取技术、管理措施消除作业现场存在的事
故隐患；
未监督、
教育职工按照劳动防护用品使用规则正确佩戴、
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7
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使用劳动防护用品；实施本单位安全教育和培训工作不到位。违
反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款
1
、第三十
条第一款
2
、第四十一条第二款
3
规定，对事故的发生负有责任，
建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四
条第一项
4
的规定对其实施行政处罚。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.李**，身份证号：
622***********2673
，甘肃嘉峪关墅
通管业制造有限公司生产车间负责人，未执行本单位的安全生产
规章制度和安全操作规程，明知岗位可能存在危险因素和安全隐
患，未佩戴劳动防护用品，未取得低压电工操作证，冒险进行电
气设备的检维修工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二
十五条第六项
5
的规定，对事故的发生负有直接责任，因其在事
故中死亡，故不再追究其责任。
2.徐**，身份证号：622
***********
777X，甘肃嘉峪关墅
通管业制造有限公司总经理，督促检查本单位的安全生产工作不
力，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全
1.
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和
培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位
的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培
训合格的从业人员，不得上岗作业。
2.《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经
专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
3.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患
排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并
通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应
当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位
除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，
处三十万元以上一百万元以下的罚款。
5.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理
人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
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生产法》第二十一条第五项
6
的规定，对事故的发生负有责任，
建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条
第一项
7
的规定对其实施行政处罚。
3.田
*，身份证号：620
***********
2011，甘肃嘉峪关墅
通管业制造有限公司法定代表人、董事长，督促检查本单位的安
全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人
民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生
负有责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。
六、防范和整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任。
甘肃嘉峪关墅通管业制
造有限公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要
指示批示精神，不断强化红线意识和底线思维，建立健全安全管
理体制机制，配备专职安全管理人员，落实安全责任，强化日常
安全管理工作。
（二）深入开展安全教育培训工作。
甘肃嘉峪关墅通管业制
造有限公司要加大对本单位职工开展安全生产教育培训工作，强
化职工安全意识，增强安全常识。提升隐患排查识别能力、安全
避险能力、自救互救能力。未经安全生产教育和培训合格的从业
人员，不得上岗作业。
6.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法
规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，
暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯
罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
7.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法
规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，
暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯
罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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（三）
汲取事故教训，开展警示教育。
甘肃嘉峪关墅通管业
制造有限公司要深刻汲取事故教训，牢固树立以人为本的安全生
产理念，立即全面整改现场事故隐患。及时通报事故原因，组织
职工开展事故分析，以本次事故为例，汲取其他类似事故教训，
警示教育职工安全作业，制止“三违”行为，杜绝此类事故再次
发生
。
（四）提高站位靠实责任，抓好隐患排查工作。
行业监管部
门要指导和监督甘肃嘉峪关墅通管业制造有限公司认真
贯彻落
实《市安委会关于全市加强安全隐患集中排查整治工作方案》
《嘉
峪关市工矿商贸领域重大事故隐患专项排查整治
2023
行动实施
方案》文件精神，
立即组织专业人员进行生产安全隐患大排查，
特别是针对用电、检修等危险作业中存在的安全隐患及违章行
为，
排查出的问题隐患要确保整改到位，
将事故消灭在萌芽状态。
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