嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司黑山湖采砂场“2022·1·18” 车辆伤害事故调查报告
2022年1月18日14时30分许,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司黑山湖采砂场一辆翻斗车(鲁HQE733)在卸料时倾翻,造成驾驶员刘*死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长,市政府、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司黑山湖采砂场“2022·1·18”车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展“一案四查”“两个倒查”,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下:
一、事故有关情况
(一)甘肃省民盛全矿业有限责任公司
甘肃省民盛全矿业有限责任公司,统一社会信用代码:9**************N;法定代表人:王**;身份证号: 5221261967****4514;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2020年9月9日;住所:甘肃省嘉峪关市**********;经营范围:矿产品、沙石料、水泥制品、建筑材料、五金工具、装饰材料的批发零售;普通货物道路运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司
嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司,统一社会信用代码:9****************4;法定代表人:郭**;身份证号:6202011964****0215;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2009年5月8日;住所:嘉峪关市迎宾北路华天宾馆2号别墅;经营范围:矿产品的加工、销售(不含国家限制经营项目)。取得采矿许可证,采矿权人:嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司;矿山名称:嘉峪关市黑山湖采砂场;有效期限:五年,自2017年11月20日至2022年11月20日;开采矿种:建筑用砂;开采方式:露天开采;生产规模:每年5万立方米;矿区面积:0.217平方公里。
(三)嘉峪关市黑山湖砂场合作开发协议
2020年11月12日,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司与甘肃省民盛全矿业有限责任公司签订了《嘉峪关市黑山湖砂场合作开发协议》,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司以合法有效的黑山湖砂场采矿权及矿区范围内所有的基础设施为合作标的,合作开采矿区范围以采矿许可证拐点坐标范围为准,甘肃省民盛全矿业有限责任公司以现金1120万元,以及后期进入矿山所投入的生产设备、生活辅助设施等共计1130万元作为合作标的。嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司占合作项目10%的股权,甘肃省民盛全矿业有限责任公司占合作项目90%的股权,合作期限暂定为5年。
协议约定:甘肃省民盛全矿业有限责任公司负责组织生产、销售及结款,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司全力配合。矿山所有采砂、洗砂、石料加工及附属产品均由甘肃省民盛全矿业有限责任公司组织人员及机械完成,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司指派一人参与生产。矿山所有生产及辅助人员均由甘肃省民盛全矿业有限责任公司统一管理。矿山所有收支均由甘肃省民盛全矿业有限责任公司账户出入。在双方合作期间,所有生产经营均由甘肃省民盛全矿业有限责任公司全权负责。嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司负责矿山矿业权的手续合法,负责协调双方合作矿山与各政府管理部门之间的事务、协调与二冶公司签订供销合同和监督矿山安全生产。
(四)事故现场及勘验情况
事故发生在嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司3号生产线料堆,车辆倾翻在料堆底部,四轮朝天,驾驶室被挤压在料堆边缘石料间,驾驶员被困在驾驶室位置。事故车辆号牌:鲁HQE733;车辆类型:重型自卸货车;登记所有人:济宁诚贸物流有限公司,实际所有人为刘**,系死者刘*父亲;使用性质:货运;品牌型号:豪泺牌ZZ3257N3847C1;车辆识别代码:LZZ5ELSD6CA726338;发动机号码:120807024397;注册日期:2012年9月21日;总质量:25000kg;核定载质量:12600kg;事故发生时实载:45120kg;强制报废期止:2027年9月21日;检验有效期至2022年9月;驾驶员刘*于2018年4月18日取得驾驶证,有效期至2024年4月18日,驾驶证号:6221011993****2716,准驾车型为B2,手续齐全。
二、事故发生经过、救援和应急处置情况
(一)事故经过
2022年1月18日下午14时许,刘*驾驶车牌号为鲁HQE733的重型自卸货车从S06绕城高速二冶洞口往汇鑫源矿业3号生产线料堆拉运砂石料,刘*将车开到料堆上,往后倒车,倒到一定位置后停车,开始升起车斗卸料,这时料堆边缘塌陷车辆发生倾翻,从料堆顶部翻至料堆底部,驾驶员刘*被困车内。
(二)救援及应急处置情况
1月18日14时50分,市卫生应急指挥与医疗救援指挥调度中心接到现场铲车司机刘**152****7450电话求救:黑山湖往老312国道向北走汇金砂厂有人受伤,接到报告后,立即调派酒钢医院救护车赶赴现场,15时31分到达现场等待刘*从车内救出后开展抢救。
14时51分,市消防救援支队指挥中心接到报警,立即调派关城消防救援站2车、12人赶赴现场处置,消防站值班及大队值班干部遂行出动。15时45分,关城站到达现场,经侦查现场为一辆翻斗车倒扣,驾驶员被困在车辆驾驶室位置,消防站立即展开处置。
15时02分,市公安局110指挥中心接到报警,安排交警支队事故处理大队、峪泉派出所、刑警队、刑科所出警,到达现场后调查了解事故基本情况,维护现场秩序。
15时05分,市应急局12350事故举报电话接政府总值班室通知,黑山湖采砂场一辆翻斗车卸料时倾翻,驾驶员被困。接到通知后,市应急局立即联系自然资源局相关科室同时赶赴事发现场,对现场进行拍照、录像、测量等现场取证工作,对现场相关人员进行询问,了解事故发生时间、地点、经过。
17时01分,关城消防站将被困人员救出,经现场120医护人员确定已无生命体征。
事故发生后,甘肃省民盛全矿业有限责任公司积极与刘凯家属就该起事故死亡赔偿问题进行协商,1月22日双方达成一致意见,自愿签订了《赔偿协议书》和《补偿协议书》。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)人员伤亡情况
刘*,鲁HQE733重型自卸货车驾驶员,男,28岁,汉族,身份证号:6221011993****2716,户籍地:甘肃省玉门市*******,自2022年1月16日起甘肃省民盛全矿业有限责任公司临时雇佣其驾驶鲁HQE733重型自卸货车拉运砂石料,在1月18日拉运砂石料卸车时车辆倾翻致其死亡,嘉峪关市公安司法鉴定中心出具的检验报告(嘉)公(刑)鉴(尸检)字〔2022〕004号鉴定结果:死因多考虑重型颅脑损伤而死亡。
(二)直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定核定,该起事故造成直接经济损失69万元人民币。
四、事故原因和性质
(一)事故直接原因
1.刘*驾驶的鲁HQE733重型自卸货车严重超载压塌料堆边缘,致车辆倾翻是主要原因。过磅单显示当时车辆实载45120kg,行驶证载明的车辆核载12600kg,超载258%。
2.汇鑫源矿业3号生产线料堆未按照《金属非金属矿山安全规程》相关要求设置安全车档。
3.汇鑫源矿业3号生产线料堆未按照《金属非金属矿山安全规程》相关要求安排专门指挥人员。
(二)事故间接原因
1.甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司未认真开展隐患排查治理工作,卸料平台未按照相关要求设置安全车档、未安排专门指挥人员以及车辆超载运行等隐患未能及时发现并督促整改。
2.甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司在专职安全管理人员放假不在岗的情况下,临时安排不具备安全管理资格的人员代为履行安全管理职责。
3.甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司未对拉运砂石料的驾驶员进行安全教育培训就上岗作业,未向其告知作业场所存在的危险因素及防范措施。
(三)事故性质
鉴于上述原因,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因,认定下列单位及人员应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)对有关责任单位的处理建议
1.甘肃省民盛全矿业有限责任公司,按照合作开发协议对企业所有生产经营全权负责,对企业的安全生产负有管理责任,未认真履行安全生产主体责任,未对车辆驾驶员进行安全生产教育培训;未建立安全风险分级管控制度,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,对卸料平台未按照相关要求设置安全车档、未安排专门指挥人员以及车辆超载运行等隐患未能及时发现并督促整改;未向车辆驾驶员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条第一款规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其实施行政处罚。
2.嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司,按照合作开发协议派一人参与生产,负责监督矿山安全生产,未认真履行安全生产主体责任,未对车辆驾驶员进行安全生产教育培训;未建立安全风险分级管控制度,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,对卸料平台未按照相关要求设置安全车档、未安排专门指挥人员以及车辆超载运行等隐患未能及时发现并督促整改;未向车辆驾驶员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条第一款规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其实施行政处罚。
(二)对有关责任人员的处理建议
1.刘*,身份证号:6221011993****2716,在接受甘肃省民盛全矿业有限责任公司临时雇佣驾驶鲁HQE733重型自卸货车拉运砂石料过程中,违反《金属非金属矿山安全规程》中车辆超载运行相关规定超载运行,对卸料平台存在的危险因素认识不够,盲目操作车辆进行卸车作业,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。
2.王**,身份证号:5221261967****4514,甘肃省民盛全矿业有限责任公司法定代表人,实际管理人,按照《嘉峪关市黑山湖采砂场合作开发协议》规定,全权负责矿山生产经营,却未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。
3.郭**,身份证号:6202011964****0215,嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司法定代表人,采矿许可证持有人,按照《嘉峪关市黑山湖采砂场合作开发协议》规定,负责监督矿山安全生产,却未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。
4.王**,身份证号:5221261962****4510,甘肃省民盛全矿业有限责任公司安全员,负责公司安全管理工作,未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程;未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二项的规定,对事故的发生负有责任,建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚。
5.黎*,身份证号:5101241970****5718,甘肃省民盛全矿业有限责任公司临时安全管理人员,2022年1月18日(事发当天)负责现场安全管理,未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚。
六、防范和整改措施
(一)吸取事故教训,加强主体责任落实。甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司要深刻吸取事故教训,高度重视安全生产工作,严格落实企业安全生产主体责任,对照《安全生产法》相关要求,严格落实全员安全生产责任制,加强安全管理机构及安全管理队伍建设,不断提高企业安全管理水平。
(二)开展隐患排查,做到防患于未然。甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司要配备注册安全工程师,严格按照《矿山安全法》《矿山安全法实施条例》《金属非金属矿山安全规程》等相关法律、法规和标准开展隐患排查,及时发现并消除事故隐患,将事故消灭在隐患状态。
(三)加强教育培训,提高安全生产意识。甘肃省民盛全矿业有限责任公司、嘉峪关市汇鑫源矿业有限责任公司要加强从业人员安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,知悉工作岗位存在的危险因素以及防范的措施,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
(四)严格取证准入,加强事后安全监管。行业监管部门要加强沟通协调,逐一对照《嘉峪关市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责》,按照“谁发证,谁监管”的原则,严格进行取证前的条件审查工作,加强发证后的安全监管,形成监管合力,不断提高矿山企业安全监管水平,防止同