关于调整全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的公告

发布日期：2024-12-12 11:24 浏览次数：次信息来源：嘉峪关市医疗保障局

根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发〔2023〕94号)、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号)精神，自2025年1月1日起，全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实行甘肃省统一病种目录、统一待遇标准、统一经办管理。现就全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围和待遇政策调整等有关事项公告如下：

一、统一病种目录

（一）病种范围。纳入保障范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，纳入实施Ⅱ类的病种范围是风湿性关节炎、骨关节炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩综合征（详见附件1）。认定标准执行《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》。

（二）病种变更。门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

（三）新旧病种衔接。职工和居民2024年7月前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇。椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。

二、统一待遇标准

（一）报销标准。门诊慢特病不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%（详见附件1）。

（二）待遇设定。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，最多可申报两个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的基金）与定额（500元）之和。

（三）享受周期。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经确定的医疗机构认定审批后次月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

三、统一资格认定

（一）认定机构。嘉峪关市第一人民医院、酒钢医院。

（二）申报受理。每月1-10日，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》。

（三）审批认定。认定医院严格按照《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报医保经办机构审核通过后，医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

（四）绿色通道。为血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析特殊病种开通“绿色通道”，实行随时申报、随时受理。

四、统一经办管理

（一）申领。已通过职工门诊慢特病待遇补助的患者，2025年1月1日起在慢特病定点医疗机构申领《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。

（二）变更。2024年7月之前已通过门诊慢特病认定的患者，2025年1月1日起在慢特病定点医疗机构就医购药时更换《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。

（三）病种确认。已通过门诊慢特病待遇3种及以上的患者，2025年1月1日起前往慢特病定点医疗机构或医保经办机构，自行选择2个病种登记备案并申领《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》，统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额与定额（500元）之和。

附件：1.嘉峪关市基本医疗保险门诊慢特病待遇支付标准

2.嘉峪关市门诊慢特病结算定点医疗机构名单

嘉峪关市医疗保障局

2024年12月12日

附件1
嘉峪关市基本医疗保险门诊慢特病待遇支付标准
序号	类别	病种编码	病种名称	职工		居民		享受期限
序号	类别	病种编码	病种名称	支付比例（%）	支付限额（%）	支付比例（%）	支付限额（%）	享受期限
1	Ⅰ类	M6900	类风湿性关节炎	85	6000	70	4000	10年
4		M7200	强直性脊柱炎	85	6000	70	4000	10年
5		M01628	糖尿病伴有并发症(2 种以内）	85	5000	70	3000	长期
6		M01629	糖尿病伴有并发症（3 种及以上）	85	7000	70	5000	长期
7		M01702	甲状腺功能亢进症	85	3000	70	3000	3年
8		M01701	甲状腺功能减退症	85	2000	70	2000	长期
9		M01800	苯丙酮尿症	85	14000	70	14000	长期
10		M01915	克汀病	85	2000	70	2000	长期
11		M00205	慢性活动性肝炎	85	6000	70	4000	2年
12		M06201	肝硬化失代偿期	85	10000	70	10000	5年
13		M04803	脑血管病后遗症	85	5000	70	3000	3年
14		M03200	重症肌无力	85	5000	70	5000	3年
15		M02400	阿尔茨海默病	85	4000	70	4000	5年
16		M02601	脑瘫	85	10000	70	10000	5年
17		M02500	癫痫	85	4000	70	4000	3年
18		M02300	帕金森病	85	4000	70	4000	5年
19		M02101	精神分裂症	85	4000	70	4000	10年
20		M02103	偏执性情感障碍	85	4000	70	4000	10年
21		M02105	癫痫性精神病	85	4000	70	4000	10年
22		M02102	双向障碍	85	4000	70	4000	10年
23		M02104	分裂情感障碍	85	4000	70	4000	10年
24		M02106	精神发育迟滞所致精神障碍	85	4000	70	4000	10年
25		M02207	儿童孤独症	-	-	70	4000	5年
26		M02205	器质性精神病	85	4000	70	4000	10年
27		M02203	躁狂症	85	4000	70	4000	10年
28		M02202	抑郁症	85	4000	70	4000	10年
29		M04100	肺源性心脏病	85	5000	70	4000	3年
30		M05300	慢性阻塞性肺疾病（含肺心病、阻塞性肺气肿）	85	5000	70	4000	3年
31		M05400	支气管哮喘	85	3500	70	3000	3年
32		M00101	耐药性结核病	85	6000	70	4000	2年
33		M00105	肺结核	85	3000	70	2000	1年
37		M01301	原发免疫性血小板减少症	85	5000	70	3000	1年
38		M08401	冠状动脉搭桥术后状态	85	6000	70	4000	5年
39		M08405	具有其他心脏瓣膜置换	85	6000	70	4000	长期
40		M08402	冠状动脉支架置入术后状态（含冠心病术后抗凝治疗）	85	6000	70	4000	5年
41		M08403	血管支架植入术后状态	85	6000	70	4000	5年
42		M04600	冠心病	85	5000	70	3000	5年
43		M04301	慢性心力衰竭（含心功能不全）	85	7000	70	6000	长期
44		M03914	高血压（高危）	85	5000	70	3000	长期
45		M01913	克山病	85	2000	70	2000	长期
48		M07800	慢性肾功能衰竭	85	10000	70	10000	长期
49		M07807	慢性肾脏病	85	6000	70	5000	3年
50		M07600	慢性肾炎	85	6000	70	5000	3年
51		M07700	肾病综合征	85	10000	70	10000	3年
54		M07401	股骨骨坏死	85	6000	70	5000	2年
55		M08800	大骨节病	85	2000	70	2000	2年
56		M11700	氟骨病	85	2000	70	2000	2年
57		M00401	布鲁氏菌病	85	2000	70	2000	3年
58		M00406	包虫病	85	2000	70	2000	3年
59		M00407	疟疾	85	2000	70	2000	3年
60		M00408	黑热病	85	2000	70	2000	3年
61		M00400	其他传染病和寄生虫病	85	2000	70	2000	3年
63		M11101	砷中毒	85	2000	70	2000	3年
2		M07101	系统性红斑狼疮	90	8000	80	8000	3年
3		M07102	系统性红斑狼疮伴并发症	90	10000	80	10000	5年
34		M01200	血友病	90	60000	80	60000	长期
35		M00800	白血病门诊治疗	90	10000	80	10000	1年
36		M01102	再生障碍性贫血	90	20000	80	20000	1年
46		M07803	血液透析	90	80000	80	80000	长期
47		M07804	腹膜透析	90	60000	80	60000	长期
52		M00500	恶性肿瘤门诊治疗	90	10000	80	10000	2年
53		M00501	恶性肿瘤（放化疗）	90	10000	80	10000	2年
62		M08300	器官移植抗排异治疗	90	80000	80	80000	长期
64	Ⅱ类	M03801	风湿性关节炎	85	5000	70	3000	2年
65		M09000	骨关节炎	85	2000	70	2000	2年
66		M01901	席恩综合征	85	5000	70	5000	长期
67		M04200	心肌病	85	3000	70	3000	长期
68		M08001	女性盆腔炎	85	3000	70	3000	2年

附件2
嘉峪关市门诊慢特病结算定点医疗机构名单
机构名称	险种类别	咨询电话
嘉峪关市医保局医保经办	职工、居民	0937-6376890 0937-6289727
嘉峪关第一人民医院	职工、居民	0937-6201989
酒钢医院	职工、居民	0937-6715452
嘉峪关市中医医院	职工、居民	0937-5986504
嘉峪关市长城医院	职工、居民	0937-6301800
嘉峪关市妇幼保健院	职工、居民	0937-5979129
嘉峪关市建设社区卫生服务中心	职工、居民	09.7-6336041
嘉峪关市胜利社区卫生服务中心	职工、居民	0937-6263512
嘉峪关市新华社区卫生服务中心	职工、居民	0937-6284361
嘉峪关市人民社区卫生服务中心	职工、居民	0937-6288049
嘉峪关市祁连社区卫生服务中心	职工、居民	0937-6213518
嘉峪关市紫轩社区卫生服务中心	职工、居民	0937-6380157
嘉峪关星威血液透析中心	职工、居民	0937-6269795
嘉峪关市新城镇卫生院	居民	0937-6385523
嘉峪关市文殊镇卫生院	居民	0937-6372403
嘉峪关市峪泉镇卫生院	居民	0937-6396060

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