关于开展嘉峪关市基本医疗保险中医日间诊疗医保结算工作的通知
各相关定点医疗机构、市医保中心：
为充分发挥医保职能作用和中医诊疗优势，更好地满足参 保人员的医疗需求，提高医保基金使用效率，根据《甘肃省医 疗保障局甘肃省卫生健康委员会关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》精神，结合我市医保实际，决定在有住院业务且具备相关条件的定点医疗机构开展基本医疗保险中医日间诊疗医保结算工作，现就有关事项通知如下：
一、医疗机构范围
经医保、卫生健康行政部门确定，有住院业务、设置中医科室的一级及以上定点医疗机构和承担政府基本公共卫生职能的社区卫生服务中心，且具备独立开展中医日间诊疗所需病区、实施中医适宜技术治疗的病房和中医治疗设备，至少有1名取得中医(专长)医师资格证或中西医结合执业证，至少有2名以上中医护理人员的医疗机构，可填写《嘉峪关市中医日间诊疗医疗机构申请表》(见附件1)，向卫健部门申请开展中医日间诊疗业务，经评估合格后，由医保经办机构开通中医日间诊疗结算功能。
开通中医日间诊疗结算的医疗机构应向医保经办机构备案开展中医日间诊疗的职业医师名单，由经过备案的医师指导治疗的患者方可纳入中医日间诊疗范围。
二、医保支付范围
（一）中医日间诊疗指符合住院条件，以中医针灸、推拿等适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后可离院的治疗模式。
（二）按照中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全、适合日间诊疗的原则，我市暂将12大类中医病种(见附件2)纳入中医日间诊疗医保结算范围，将必需的、基本的、与中医日间诊疗相关的中医特色治疗项目、检查、中药饮片，中药配方颗粒等费用纳入医保基金结算范围。
（三）在中医日间诊疗期间，使用西药、中成药、静脉用药等费用和在中医日间诊疗之前和之后发生的检查、检验、门诊治疗等费用，以及其他与日间诊疗无关的费用，不得在本次日间诊疗结算中支付。
（四）根据我市中医日间诊疗政策执行及医保基金运行评估情况适时调整相关政策。
三、结算方式
（一）各定点医疗机构应按规定的诊疗服务项目标准收取相关诊疗费用。纳入我市医保支付的中医日间诊疗病种，患者出院结算享受现行医保住院待遇政策，其起付标准在现行标准的基础上降低20%执行，住院起付标准不累计、不递减。诊查费按医疗机构相对应的级别收取，护理费按Ⅲ级护理收取(省级编码120200004B)，不得收取床位费。
（二）中医日间诊疗所产生的政策范围内医疗费用纳入医保DIP年度总额预算范围，按项目付费。中医日间诊疗患者按规定享受基本医保、大病保险、公务员补助、医疗救助等待遇。属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算；属于医保基金支付的，由经办机构与定点医疗机构按月结算，年底不再清算。
（三）各定点医疗机构要根据中医日间诊疗病种制定具体的诊疗方案，对中医日间诊疗病种实施临床路径管理。按照“非必须，不实施”的原则，患者每天接受的中医特色疗法项目及频次应参照《嘉峪关市医保中医日间诊疗中医特色疗法频次限定表》(见附件5)要求，选择疗效最佳的中医适宜技术进行治疗，中医特色治疗项目原则上不超过4种。一个年度结算周期内，中医日间诊疗涉及的中药饮片、中药配方颗粒等药品费用和检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过20%。原则上实行日间诊疗的病种医疗总费用不得高于同一病种住院治疗总费用。
（四）纳入中医日间诊疗的参保患者、一个治疗周期出院后，原则上30日内不得因同一病种再次纳入中医日间诊疗，15日内不得因其他病种再次纳入中医日间诊疗。确因病情反复或突发其它病症等需再次进行日间诊疗的，可适度放宽，但定点医疗机构在一个年度内放宽的比例不得超过日间诊疗实际开展总例数的10%。参保患者在治疗期间因病情改变需转入普通住院治疗的，应向医保经办机构备案，其所发生的医疗费用并入普通住院按一次住院结算，纳入住院结算管理。
（五）患者一个治疗周期结束后，医疗机构应将所有医疗费用全部上传至省医保信息平台，按时结算。
四、工作要求
（一）各定点医疗机构要加强中医日间诊疗质量管理与控制，建立健全中医日间诊疗管理制度，加强医务人员培训。
（二）各定点医疗机构要按要求完成内部信息系统接口改造，做好医保编码对照映射工作，及时准确上传治疗期间费用明细，并按规定做好参保人员费用结算工作。原则上实施一次性结算，不得要求患者多次结算费用。
（三）各定点医疗机构要规范中医日间诊疗病历书写，病历应包括病案首页、日间病房入出院记录、医嘱单，认真填写《嘉峪关市医保中医适宜技术治疗记录单》(见附件3), 并与患者签订《嘉峪关市医保中医日间诊疗知情同意书》(见附件4)等。
（四）按照“谁签协议、谁监管、谁结算”的原则，医保经办机构将中医日间诊疗医保支付纳入医保定点医疗机构协议管理，明确双方责任、权利与义务。定点医疗机构要严格掌握收治标准，要以主要诊断为依据，留存具体的检查、检验、影像和体征检查等佐证资料。按照医保《嘉峪关市中医日间诊疗中医特色疗法频次限定表》(见附件5)开展治疗，杜绝无指征治疗、非连续治疗、无实质性治疗，诊疗登记不及时、退出率高等问题。严禁虚假治疗、过度治疗、小病大治，在保证医疗质量的基础上，为患者提供合理、规范的诊疗服务。对接受中医日间诊疗的患者，医疗机构要主动履行告知义务，公开中医日间诊疗病种名称、医保政策、具体服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会各界监督。
（五）各定点医疗机构要配合医保经办机构做好中医日间诊疗运行效果评估，重点分析医疗疗效，医疗费用发生与群众满意度等情况，并按照要求及时上报评估报告。
本通知自印发之日起执行。
附件：1.嘉峪关市中医日间诊疗医疗机构申请表
2.嘉峪关市“中医日间病房”病种诊疗方案(含病种编码)
3.嘉峪关市医保中医适宜技术治疗记录单
4.嘉峪关市医保中医日间诊疗知情同意书
5.嘉峪关市医保中医日间诊疗中医特色疗法频次限定表
嘉峪关市医疗保障局 嘉峪关市卫生健康委员会
2024年7月24日
附件1
嘉峪关市“中医日间诊疗”医疗机构申请表
医疗机构名称 | |||
医疗机构级别 | 三级（ ）；二级（ ）；一级及以下（ ）。（请在对应级别的括号内划“√”） | ||
单位地址 | |||
法人代表 | 联系电话 | ||
申报中医诊疗病房负责人 | 联系电话 | ||
中医医师人数 | 从事中医日间诊疗护理人员人数 | ||
中医日间诊疗住院病区设置情况 | |||
中医日间病房及治疗设备设置情况 | |||
日常可收治中医日间病房患者数量 | 根据 （医疗机构名称）诊疗场所、中医适宜技术设备、中医医师和中医护理人员配备情况，经核定，该医院日均可接受中医日间病房患者不超过 人。 | ||
申请开展的中医日间诊疗病种 |
1.头痛（ ）；2.项痹（ ）；3.肩痹（ ）；4.骨痹（ ）；5.面瘫 面风、面痛（ ）；6.不寐、郁病、脏躁（ ）；7.耳鸣、耳聋（ ）；8.鼻鼽、鼻渊（ ）；9.暴盲、上睑下垂（ ）；10.蛇串疮 （ ）；11.腰痛（ ）；12.瘾疹、湿疮( ） （请再申请病种名称括号后面划“√”） | ||
医疗机构审核意见 |
单位负责人（签字）： （公章） 年 月 日 | ||
卫生健康部门审核意见 | 经审核， 医院符合（或不符合）我市“中医日间诊疗”设置要求，同意（或不同意）该医院开展中医日间诊疗服务。
分管负责人（签字）： （公章） 年 月 日 | ||
附件2
嘉峪关市“中医日间病房”病种诊疗方案(含病种编码)
序号 | 病种名称和疾病诊断编码 | 病种编码 | 诊断方式 |
1 | 头痛（A17.06) | BNG060 | 1.西医诊断：包括偏头痛(G43.0)、紧张性头痛(G44.2)、丛集性头痛(G44.0) 等疾病。 2.辅助检查：血压、血常规、尿常规、心电图、颈椎DR、颅脑MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、头皮针、皮内针、艾灸、拔罐、手指点穴、耳穴压豆(含耳穴诊断)、 中药饮片等。 |
2 | 项痹(A03.06.04.05) | BM47900 | 1.西医诊断：神经根型颈椎病(M47.201)、椎动脉型颈椎病(M47.001+G99.2*)、脊髓型颈椎病(M47.101+G99.2*)、交感神经型颈椎病(M47.202)、混合型颈椎病(M47.802)、颈型颈椎病、颈椎间盘突出(M50.201)、颈椎间盘疾患(M50.900)、颈椎间盘疾患伴有神经根病(M50.100)、颈背肌筋膜炎等疾病。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颈椎DR或颈椎或MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、拔罐、推拿、牵引、冲击波、穴位埋线、脊柱针刀、刮痧疗法、中药饮片等。 |
3 |
肩痹(A03.06.04.03) |
BGS020 | 1.西医诊断：肩周炎(M75.001)、肩关节扭伤(S43.400x001)、肩袖损伤 (S46.002)等疾病。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图、肩部DR或MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、拔罐、冲击波、温针、中医定向透药治疗、关节粘连松解、 火针、四肢关节针刀、中药饮片治疗等。 |
4 | 骨痹(A07.06.09) | BNV090 | 1.西医诊断：多关节炎(M13.000)、膝关节骨性关节病(M17.900x003)、膝关节滑膜炎(M65.906)、半月板损伤(M23.308)、膝关节扭伤(S83.601)、 创伤性关节炎(M12.500)、膑下脂肪垫损伤(髌下脂肪垫肥大M79.400)、类风湿性关节炎(M06.900)、痛风(M10.900)、股骨头坏死(创伤后股骨 头坏死M87.203)、强直性脊柱炎(M45.x00)等疾病。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图、相应部位DR或MRI、肾功、类风湿 因子、血沉。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、拔罐、蜡疗、小针刀、冲击波、中医定向透药治疗、火针、中药饮片等。 |
5 |
面瘫(A07.01.01.04)、面风 面痛(A07.01.03) |
面瘫病： BNV120; 面风面痛： BNV110 | 1.西医诊断：面肌痉挛(G51.301)、面神经炎(G51.803)、周围型面神经 麻痹(G51.003)、面神经功能障碍(G51.900×001)、三叉神经痛(G50.000)。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颅脑CT或MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、拔罐、手指点穴、火针、头皮针、皮内针、穴位埋线、中药 饮片治疗。 |
6 | 不寐(A04.01.13)、郁病(A05.01)、脏躁(A05.02) |
不寐：BNX040;郁病：BNG110;脏躁：BFZ030 | 1.西医诊断：失眠症(G47.000x001)、广泛性焦虑障碍(F41.100)、抑郁状态(F32.901)、更年期综合征(男性更年期综合征N50.800x038,女性更 年期综合征N95.101)等。 2.辅助检查和量表测试：血常规、尿常规、心电图、血糖、甲状腺功能、必要时量表测试。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、手指点穴、穴位埋线、中药饮片及中药配方颗粒治疗等。 |
7 | 耳鸣(A17.15)、耳聋(A17.16) | 耳鸣病： BNS191; 耳聋病： BNS192 | 1.西医诊断：神经性耳鸣(H93.102)、神经性耳聋(感音神经性耳聋H90.500). 2.辅助诊断：血常规、尿常规、心电图、听力测试、颅脑MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、耳穴压豆、头皮针、穴位贴敷、中药饮片治疗等。
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8 | 鼻鼽(A13.02)、鼻渊(A13.03) | 鼻鼾病： BRB050; 鼻渊病： BRB060 | 1.西医诊断：变异性鼻炎(变应性鼻炎J30.400)、过敏性鼻炎(变应性鼻炎J30:400)、急慢性鼻炎(急性鼻炎J00.x00x004,慢性鼻炎J31. 000)、急慢性鼻窦炎(急性鼻窦炎J01.900,慢性鼻窦炎J32.900)和副鼻窦炎（慢性副鼻窦炎J32.804)等疾病。 2.辅助诊断：血常规、尿常规、心电图、必要时鼻部DR或鼻窦CT. 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、穴位贴敷、温针、火针、中药饮片治疗等。
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9 | 暴盲(A11.02.11)、上睑下垂(A11.01.01.10) | 暴盲病： BYT070; 上睑下垂病：BYB090 | 1.西医诊断：动眼神经麻痹(H49.003)、视神经炎(H46.x00)、视神经乳头炎(H46. x00x003)、病性黑蒙(黑矇H54.001)、皮质盲(H47.601)、 睑肌麻痹(眼睑肌麻痹H02.505)等。 2.辅助检查：血常规、生化、凝血、传染甲功、心电图，头颅CT、头颅核磁。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针灸、手指点穴、高压氧、中药饮片治疗等，患者无法接受中药时配合西药。 |
10 | 蛇串疮 (A08.01.02) | BWP020 | 1.西医诊断：带状疱疹(B02.900x001)、带状疱疹后神经痛(G53.0*/B02.2+)。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针灸、拔罐、艾灸、中药熏洗、火针、穴位埋线、刺血疗法、中药饮片治 疗等。 |
11 | 腰痛(A17.42) | BNS150 | 1.西医诊断：腰椎退行性病变(M48.903)腰椎间盘突出症(A03.06.04.06.01)、 腰椎管狭窄症(M48.005)、坐骨神经痛(M54.300)、第三腰椎横突综合征(M54.501)、腰肌劳损(M54.505)、急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎(M54.504)、腰椎间盘突出伴神经根病(M51.100x002+G55.1*)、腰椎小关节紊乱 (M24.908)、骶髂关节紊乱症(M24.900x052)等疾病。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图、腰椎DR或腰椎CT或MRI。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针刺、艾灸、拔罐、推拿、牵引、冲击波、中医定向透药治疗、刮痧疗法、脊柱针刀、中药饮片等。 |
12 | 瘾疹 (A08.01.09)、湿疮(A08.01.07) | 瘾疹病： BWP110; 湿疮病： BWP070 | 1.西医诊断：荨麻疹(L50.900)、湿疹(L30.902)。 2.辅助检查：血常规、尿常规、心电图。 3.每日中医特色治疗项目不超过4种。 4.针灸、拔罐、艾灸、中药熏洗、火针、穴位埋线、刺血疗法、中药饮片治 疗等。 |
附件3 | |||||||||||
嘉峪关市医保中医适宜技术治疗记录单 | |||||||||||
患者姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 联系电话： | |||||||||||
日 期 | 治疗 | 日 期 | 治疗 | ||||||||
医（护）人员签字： | 医（护）人员签字： | ||||||||||
患者签字： | 患者签字： | ||||||||||
日 期 | 治疗 | 日 期 | 治疗 | ||||||||
医（护）人员签字： | 医（护）人员签字： | ||||||||||
患者签字： | 患者签字： | ||||||||||
日 期 | 治疗 | 日 期 | 治疗 | ||||||||
医（护）人员签字： | 医（护）人员签字： | ||||||||||
患者签字： | 患者签字： | ||||||||||
日 期 | 治疗 | 日 期 | 治疗 | ||||||||
医（护）人员签字： | 医（护）人员签字： | ||||||||||
患者签字： | 患者签字： | ||||||||||
日 期 | 治疗 | 日 期 | 治疗 | ||||||||
医（护）人员签字： | 医（护）人员签字： | ||||||||||
患者签字： | 患者签字： | ||||||||||
备注：1.医（护）人员和患者必须实名签字；2.患者实名签字后视为对治疗方法已知情同意，接受治疗并愿意承担由此产生的不良效果。 | |||||||||||
附件4
医院嘉峪关市医保
中医日间诊疗知情同意书(模板)
姓名： 身份证号： 年龄： 性别：
就医 ID： 诊 断：
入院时间： 责任医生：
是否已按日间诊疗类型结算：是 ☐ 次数 ；否 ☐
本次结算类型：中医日间诊疗☐ ；其他 ☐
一、院方告知：
我院为方便患者就医，减轻患者经济负担，开展部分病种日间诊疗，日间诊疗是指审批通过的特定病种患者在门诊或病房特定区域根据医嘱在院接受治疗，非治疗期间无需住院进行医学观察的就医模式。
患者发生病情变化或有紧急情况需要进一步诊疗的，将转入普通住院继续治疗。患者在接受日间诊疗期间，医院不承担离院期间发生的任何安全责任，患者应将自身状况及时告知医务人员，院外发生与治疗无直接关系的突发疾病医院不承担任何责任。
二、患者知情选择
我理解实行日间诊疗是为了方便就医，使疾病能够得到更加合理的诊治，并减轻我看病就医的经济负担，我已如实向医护人员陈述病情，了解进行日间诊疗的相关风险，自愿接受日间诊疗，承担非在院期间的一切风险和不良后果，并服从医务人员对我诊疗的相关安排。
患者/授权委托人签名： 签名日期： 年 月 日 与患者关系：
三、医务人员陈述
我已将患者收治我院实施日间诊疗的目的、意义以及病情变化可能需进一步治疗的情况向患者告知，并解答了关于此次日间诊疗的相关问题。
责任医师签名： 签名日期： 年 月 日
附件5 | ||
嘉峪关市医保中医日间诊疗中医特色疗法 | ||
序号 | 项目名称 | 治疗频次 |
1 | 普通针刺/微针/芒针/埋针/埋线/眼针/温针/热敏针 | 每日1次 |
2 | 火针 | 每周2次/≤3穴位 |
3 | 皮内针 | 每周2次/≤4穴位 |
4 | 脊柱针刀/四肢关节针刀/手足针刀 | 每周2次 |
5 | 艾灸/雷火灸 | 每日1次 |
6 | 超短波 | 每日1次/≤2部位 |
7 | 穴位敷贴 | 每日1次/≤4穴位 |
8 | 直流电治疗 | 每日1次 |
9 | 蜡疗/磁疗/热疗 | 每日1次 |
10 | 耳穴压丸 | 每周2次 |
11 | 放血疗法 | 每周2次 |
12 | 拔罐 | 每2日1次 |
13 | 腰颈椎牵引 | 每日1次 |
14 | 低/中频脉冲电治疗 | 每日1次/≤2部位 |
15 | 微波治疗 | 每日1次/≤2部位 |
16 | 刮痧疗法 | 每周1次 |
17 | 中医定向透药疗法 | 每日1次/≤2部位 |
18 | 推拿 | 每日1次 |
19 | 冲击波治疗 | 每周1次 |
20 | 中药塌渍 | 每日1次/≤2部位 |
21 | 关节粘连松解术 | 每周1次 |
22 | 热奄包 | 每日1次/≤2部位 |
23 | 中药涂擦 | 每日1次/≤2部位 |
24 | 中药封包 | 每日1次/≤2部位 |
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