嘉医保发〔2022〕35号

市纪委监委派驻市卫生健康委员会纪检监察组：

根据《市纪委监委重点领域侵害群众利益突出问题专项整治监督工作方案》和甘肃省医疗保障局《关于深入推进打击欺诈骗保专项整治工作的通知》精神，市医疗保障局认真对照梳理，结合工作实际，特制定本工作方案。

一、目标任务

按照《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》提出的“加快健全基金监管体制机制”目标任务，重点加强综合监管的强度，增强基金监管的精度，加大专项整治的力度，提升群众参与监督的热度，确保基金监管工作取得新成效。

二、整治重点

以严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题为重点，围绕医保领域群众反映强烈的突出问题，侵害群众利益的腐败和作风问题、涉黑涉恶违纪违法犯罪问题，在全覆盖监督检查的基础上，聚焦定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构,以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等领域，持续发力，同步推进医保领域侵害群众利益突出问题专项整治、常态化扫黑除恶和“惩腐打伞”工作。

整治措施：一是持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，联合公安、卫健、市场监管等部门，组织精干力量，开展调查核实，对监督检查过程中发现的违纪违法犯罪行为坚决严厉打击。二是以严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题为重点开展专项整治，牢牢守住人民群众的“救命钱”。三是采取多形式、多途径、多平台的方式，全面深入宣讲医保基金监管法律法规及相关政策文件，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，构建良好监管环境。四是畅通各类举报投诉渠道，用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成政府主导、社会共治的良好社会格局。五是建立信用等级评价管理制度，构建医保智能监管体系。推进医保质量管理，强化医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，增强预算执行约束力。六是强化信访办理和政策咨询工作，严格落实限期办结制度、督办约谈制度，对信访咨询事项做到回应及时、答复准确。七是对涉及医疗服务行为违法违规问题线索及时移送卫生健康部门予以查处；对涉嫌犯罪的案件线索应依法移送同级公安机关；对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪检监察机关；对发现的医保领域涉黑涉恶违法犯罪问题线索，主动移送本地区扫黑除恶斗争领导小组办公室并同步报送纪委监委派驻纪检监察组。

责任领导：张雄尧

责任科室：基金管理科

    配合科室：局属各科室、医保中心、结算中心

整改时限：2022年底前完成

三、工作安排

（一）开展自查自纠（5月-6月）。市医保局将强化日常监督，对照整治内容督促各定点医疗机构开展全面深入的专项整治自查自纠工作，认真排查存在的突出问题，建立问题清单，明确整改的具体措施，完成时限和责任人。

（二）开展监督检查（7月-8月）。结合自查自纠情况，自7月开始，对定点医疗机构开展常态化监督检查，在检查中发现对自查自纠工作不彻底、问题暴露不充分、整改落实不到位的，将按照相关规定予以处理。

（二）抓好整治提升（9月-10月）。针对各定点医疗机构专项整治中暴露出来的突出问题、薄弱环节、制度漏洞，补短板，强弱项，建立常态化的工作机制，力求专项整治工作提质见效。

（四）全面梳理汇总（11月）。及时梳理、汇总专项整治工作总体情况和经验做法，并报送省医保局和市纪委监委派驻市卫生健康委员会纪检监察组。

四、工作要求

(一)提高站位、强化担当。党组要深刻认识重点领域侵害群众利益问题的危害，把专项整治工作作为当前和今后一个时期的重要任务，牢固树立宗旨意识，切实扛起政治责任，以本次专项整治工作为契机，坚决纠正损害群众利益的行为，确保工作取得扎扎实实的成效。

(二)加强协调，形成合力。局属各科室、中心要加强沟通联系，密切配合，切实推动医保领域侵害群众利益突出问题专项整治工作深入开展。整治期间要坚持问题导向，要把发现问题、解决问题贯穿于专项整治全过程。要把整治工作做为全力维护参保群众利益，坚持以人民为中心，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”的具体体现，要紧盯问题，确保专项整治取得实实在在的效果，切实让群众感受到专项整治的成效。

    医保领域侵害群众利益突出问题专项整治：

    联系人：闫丽    联系电话：0931-6217607

    邮  箱：377932633@qq.com

                                          嘉峪关市医疗保障局

                                          2022年5月9日