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关于转发《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》的通知

发布日期：2022-07-13 09:06 浏览次数： 次 信息来源：嘉峪关市医疗保障局

 

各市（州）医疗保障局，甘肃矿区人力资源和社会保障局，兰州新区民政司法和社会保障局，中石油长庆油田分公司社会保险中心：

 现将《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》印发你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

 

 

 

                                      甘肃省医疗保障局

                                       2022年6月7日


 

甘肃省医疗保障基金使用监督管理

行政处罚裁量权适用规则

 

第一条  为规范甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的行使，促进行政处罚行为公平、公正，提高行政执法水平，维护公民、法人和其他组织（以下简称当事人）的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等有关法律、法规及文件规定，结合工作实际，制定本规则。

第二条  甘肃省各级承担医疗保障基金监督管理职责的行政部门（以下简称医保行政部门）对医保基金使用过程中的有关违法行为实施行政处罚和行使裁量权时，适用本规则。

本规则所称的医疗保障基金，包括中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助基金及职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助等医疗保障资金。

第三条  本规则所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权,是指甘肃省各级医保行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时,根据法律、法规、规章等规定,综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素,决定是否给予行政处罚、行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第四条  各级医保行政部门行使行政处罚裁量权,应当坚持和遵循行政处罚法定、公平公正、公开透明、过罚相当、处罚与教育相结合、执法与普法相结合的原则，以事实为依据，遵守法定程序，符合法律目的，保障当事人的合法权益。

第五条  各级医保行政部门行使行政处罚裁量权,应当以事实为依据，全面分析违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素，对违法行为是否行政处罚及处罚种类和幅度进行研判，做出相适应的处理决定，且与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

对于违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为,同一行政区域在实施行政处罚行使裁量权时,适用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本一致。

第六条  省级医疗保障行政部门制定全省统一的医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准），并对行使行政处罚裁量权的标准予以细化。

各级医保行政部门实施的行政处罚事项涉及裁量权行使时，按照裁量基准执行。裁量基准对有关违法行为未作规定或者规定不明确的,应当参照本规则的相关要求,结合案件实际,综合考量作出行政处罚决定。

第七条  实施行政处罚应当严格履行法定程序，充分听取当事人的陈述、申辩意见。符合听证条件且当事人申请听证的，应当依法组织听证。不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。                                                                                                                                                                                                                        

第八条  依法应当责令改正的违法行为，应当责令当事人立即或限期改正。

责令改正的具体期限，可根据案件具体情况合理确定。

第九条  各级医保行政部门对当事人的违法行为，应根据其违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，按照《裁量基准》划分的具体标准，给予从重处罚、一般处罚、从轻或者减轻处罚、不予处罚。

（一）从重处罚，是指依法在行政处罚的法定种类和法定幅度内适用较重的种类或者选择法定幅度中较高的部分予以处罚。

（二）一般处罚，是指当事人违法行为不具有从重处罚、从轻或者减轻行政处罚、不予行政处罚等情形，在法定处罚幅度中限依法给予的行政处罚。

（三）从轻处罚，是指依法在行政处罚的法定种类和法定幅度内适用较轻的种类或者选择法定幅度中较低的部分予以处罚。

（四）减轻处罚，是指依法在行政处罚的法定种类和法定幅度的最低限度以下适用处罚。

（五）不予处罚，是指依法对特定违法行为不给予行政处罚。

当事人的违法行为造成医疗保障基金损失，但其具备不予行政处罚情形的，医保行政部门应当追回所涉及的医疗保障基金，并依法不予行政处罚。

第十条  当事人实施的违法行为涉嫌构成犯罪的，应当依法移送司法机关处理，不得以行政处罚替代刑事处罚。

第十一条  当事人有下列情形之一的,医保行政部门应当依法不予处罚:

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

（三）违法事实不清，证据不足的;

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

前款第六项规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

医保行政部门对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，应当对当事人进行约谈、教育，并记录存档备查。　　

第十二条  当事人有下列情形之一的,医保行政部门应当从轻或减轻处罚:

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十三条  当事人有下列情形之一的,医保行政部门可以从轻或减轻处罚:

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十四条  当事人有下列情形之一的,医保行政部门应当从重处罚:

（一）违法情节恶劣,造成严重危害后果的;

（二）责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的;

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十五条  法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的,在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。除法律、法规、规章另有规定外,罚款处罚的数额按照以下标准确定:

（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值;

（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

第十六条  当事人有多个行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。同一违法行为同时具备不同裁量标准的，适用较重的裁量标准。

同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高阶次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低阶次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十七条  医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权,不得有下列情形:

（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比,畸轻或者畸重的;

（二）在同一时期同类案件中,不同当事人的违法行为相同或者相近,所受行政处罚差别较大的;

（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的,给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的;

（四）其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第十八条  各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

（一）行政处罚集体讨论;

（二）行政处罚决定法制审核;

（三）行政执法评议考核;

（四）行政处罚案卷评查;

（五）办理行政执法投诉举报;

（六）行政处罚结果公开;

（七）法律、法规和规章规定的其他方式。

上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第十九条  医疗保障基金监管行政执法人员由于行使行政处罚裁量权不当造成严重后果的,应当按照有关规定追究相关责任人的过错责任。

第二十条   医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的,依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的,移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第二十一条  法律、法规、规章或国家医疗保障局、甘肃省政府对行政处罚裁量权和具体裁量标准另有规定的,适用其规定。 

第二十二条  本规则由甘肃省医疗保障局负责解释。

第二十三条  本规则自印发之日起施行，有效期五年。

　　

附件:甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

附件

甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚

依据

法定处

罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚基准

1

        对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

轻微违法行为

不予

处罚

具有法定不予处罚情形之一的。

不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。

较轻违法
行为

减轻

处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的。
二、骗取医疗保障基金在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：
1.违法行为未被医保部门发现，系医疗保障经办机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。
2.医疗保障行政部门立案前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。
3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

处骗取金额2倍以下罚款。

从轻

处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的。
二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：
1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。
2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。

一般违法
行为

一般

处罚

不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。

较重违法
行为

从重

处罚

一、具有法定从重情形之一的。
二、医疗保障经办机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。

处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

严重违法
行为

一、同时具有两个以上法定从重情形的。
二、医疗保障经办机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。

处骗取金额5倍罚款。

 

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚

依据

法定处

罚标准

裁量阶次

适用情形

处罚基准

2

        对定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

定点医药机构有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

轻微

违法

行为

不予处罚

具有法定不予处罚情形之一的。

不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。

较轻

违法
行为

减轻处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的。
二、造成医疗保障基金损失在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：
1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回违规使用的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。
2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。
3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

处造成损失金额1倍以下罚款。

从轻处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的。
二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：
1.造成医疗保障基金损失在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。
2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

处造成损失金额1倍以上1.3倍以下罚款。

一般

违法
行为

一般处罚

不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

处造成损失金额1.3倍以上1.8倍以下罚款。

较重

违法
行为

从重处罚

一、具有法定从重情形之一的。
二、定点医药机构采取4种以上5种以下违法手段造成医疗保障基金损失的。

1.处造成损失金额1.8倍以上2倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

严重

违法
行为

一、同时具有两个以上法定从重情形的。
二、定点医药机构采取6种以上违法手段造成医疗保障基金损失的。
三、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。

1.处造成损失金额2倍罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门9个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
3.禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。

 

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚

依据

法定处

罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚基准

3

        对定点医药机构未建立医保基金内部管理制度等未履行法定义务的违法行为的行政处罚

定点医药机构有下列情形之一，医疗保障行政部门责令改正，拒不改正的：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

轻微违法

行为

不予

处罚

-

-

较轻违法
行为

减轻

处罚

-

-

从轻

处罚

-

-

一般违法
行为

一般

处罚

存在《条例》第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

处1万元以上3万以下罚款。

较重违法
行为

从重

处罚

一、存在《条例》第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且具有一个从重情形的。
二、存在《条例》第三十九条所列（一）至（五）项情形3种以上，拒不整改的。
三、存在《条例》第三十九条所列第（六）项情形，拒不整改的。

处3万元以上5万以下罚款。

严重违法
行为

一、存在《条例》第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且同时具有两个以上法定从重情形的。
二、存在《条例》第三十九条所列第（六）项情形，拒不整改，同时具有一个从重情形的。
三、存在《条例》第三十九条所列第（七）项情形，拒不整改的。
四、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。

1.处5万元罚款。
2.禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。

 

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚

依据

法定处

罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚基准

4

        对定点医药机构骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

轻微

违法

行为

不予处罚

具有法定不予处罚情形之一的。

不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。

较轻

违法
行为

减轻处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的。
二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：
1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。
2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。
3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

1.处骗取金额2倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

从轻处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的。
二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：
1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。
2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

1.处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一般违法行为

一般处罚

不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

1.处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

较重违法行为

从重处罚

一、具有法定从重情形之一的。
二、定点医药机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。

1.处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

严重违法行为

一、同时具有两个以上法定从重情形的。
二、定点医药机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。
三、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。

1.处骗取金额5倍罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务或责令医疗保障经办机构解除其服务协议。
3.禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。

 

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚依据

法定处

罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚基准

5

        对定点医药机构以骗取医保基金为目的，造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施下列违法行为之—，造成医疗保障基金损失的：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

轻微

违法

行为

不予

处罚

具有法定不予处罚情形之一的。

不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。

较轻

违法

行为

减轻

处罚

一、具有法定减轻处罚情形之一的。
二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：
1.违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。
2.医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。
3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

1.处骗取金额2倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

从轻

处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的。
二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：
1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。
2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

1.处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一般

违法
行为

一般

处罚

不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

1.处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

较重

违法
行为

从重

处罚

一、具有法定从重情形之一的。
二、定点医药机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。

1.处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

严重

违法
行为

一、同时具有两个以上法定从重情形的。
二、定点医药机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。
三、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。

1.处骗取金额5倍罚款。
2.责令暂停定点医药机构相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务或责令医疗保障经办机构解除其服务协议。
3.禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。

 

序号

处罚

事项

违法

行为

处罚依据

法定处

罚标准

裁量

阶次

适用情形

处罚基准

6

        对个人骗取医保基金支出违法行为的行政处罚

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
除前款规定行为外，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

轻微违

法行为

不予

处罚

具有法定不予处罚情形之一的。

不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。

较轻违

法行为

减轻

处罚

一、具有法定减轻处罚情形的。
二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：
1.违法行为未被医保部门发现，系当事人主动报告医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。
2.医疗保障行政部门立案前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。
3.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以减轻处罚的其他情形之一的。

处骗取金额2倍以下罚款。

从轻

处罚

一、具有法定从轻处罚情形之一的。
二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：
1.骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。
2.《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》规定可以从轻处罚的其他情形之一的。

处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。

一般违

法行为

一般

处罚

不具有法定从重和从轻或减轻情形的。

处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。

较重违

法行为

从重

处罚

一、具有法定从重情形之一的。
二、当事人采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。

处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

严重违

法行为

一、同时具有两个以上法定从重情形的。
二、当事人采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。

处骗取金额5倍罚款。

备注：1.本基准未规定的情形，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》

相关规定处理。

2.本基准涉及的“以上、以下”表述均含本数。

3.定点医药机构实施《医疗保障基金使用监督管理条例》所列相关违法行为，医疗保障行政部门作出责令改正的，定点医药机构如

因不可抗力因素造成违法行为在责令整改期限内无法完成整改的，不应视为拒不改正。


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