医保基金保基本 落实政策为群众

　　                            ---市医保局全面深化改革 勇于担当 不断提高参保人员待遇水平

　　 2019年1月市医疗保障局挂牌成立，紧紧围绕“讲政治、守底线、强基础、惠民生”的总体工作思路，紧盯打击欺诈骗保的首要政治任务，着眼增强政策规范、提高资源利用效率、加强管理体制创新、积极推进全市医疗保障体系高效运行，不断提高群众的获得感、幸福感和安全感。

　　 开展专项活动，不断提高医保基金监管水平。市医保局始终把维护医保基金安全作为重大政治任务，持续加强舆论引导和正面宣传，不断增强定点医药机构和参保群众法制意识，努力营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。通过召开专题会议、开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动、重点检查等方式，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。一是开展系列宣传活动。4月12日，在市雄关广场举办“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式，副市长赵宝毅出席活动，市人社局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市人保财险公司等相关单位和全市定点医药服务机构500余人参加活动。通过此次宣传活动向全市参加医疗保险群众和定点医药服务机构释放了坚决打击欺诈骗保的强烈信号，营造了维护医保基金安全的浓厚氛围，不断塑造打击欺诈骗保的高压态势。将严厉打击欺诈骗保作为全市医疗保障系统的首要任务来抓，坚决杜绝基金“跑冒滴漏”现象，切实维护基金安全和参保群众权益。二是加大监督检查力度。坚持对违纪违规问题实行“零容忍”，及时排查匿名举报和部门通报问题线索，对全市71家定点医疗机构、152家定点零售药店全面开展集中检查行动，追回基金26.35万元，罚款32万元，暂停定点医疗机构服务协议2家。

　　 出台利好政策，不断提高基本医保待遇水平。为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险政策，提高居民待遇水平。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》，结合我市医疗保障基金运行实际情况，出台了《嘉峪关市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》。此《办法》较之前的城乡居民医保政策有了较大改进：一是降低本市住院起付线，提高报销比例。二级定点医疗机构起付线由原来的500元降至400元，各级定点医疗机构报销比例分别提高了2到10个百分点。二是降低药品、诊疗项目自付部分。将住院用药中的乙类药品由个人先自付20%后纳入统筹报销范围，调整为个人先自付10%后纳入统筹报销范围，将特殊检查治疗费用报销比例由个人先自付30%后纳入统筹报销范围调整为个人先自付20%后纳入统筹报销范围。三是提高普通门诊报销比例。参保居民在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用报销比例提高了5个百分点，达到75%，单日报销不再设封顶线。

　　 深化“放管服”改革，全面落实异地就医直接结算。市医保局认真贯彻落实国家和省上相关政策要求，深入推进“放管服”改革，集中梳理医保业务经办流程，将确定下放的事项下放到31个社区和三镇综合窗口办理，让“前台统一受理、后台分类审批、统一窗口出件”的政务服务新模式扎实落实到位。严格落实异地就医直接结算政策，持续推进异地就医直接结算。进一步健全和优化异地就医经办流程，精简本市参保驻外人员、异地长期居住人员和转诊人员异地就医备案资料，推进异地就医备案业务向社区下沉。异地就医直接结算妥善地解决了参保群众异地就医“跑腿”的痛点，有效地减轻了群众异地就医“垫资”的负担。

　　 深化医保支付方式改革，推动医保工作再上新台阶。市医保局不断深化医保支付方式改革，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊、大病按病种付费，完善按人头、按床日、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等多种付费方式，一方面，有利于激励医院合理控费，主动提高管理水平，提升医疗服务质量，促进全民健康；另一方面，有利于控制医疗费用不合理增长，减轻参保患者负担，维护医保基金安全、可持续。实行医保基金总额控制。总额控制按照“预算管理、总量控制，以收定支、略有结余，结余奖励、超支分担”的原则，向全市城镇职工及城乡居民定点医疗机构分别下达总额控制指标，并签订医疗机构服务协议，医保中心按照服务协议执行情况按月核拨医保基金。二是执行预付制度。基本医保基金支付实行定点医疗机构“先垫付、后结算”的支付方式，市医保局向定点医疗机构以上年度实际发生的医保支付额度的60%拨付预付基金，以解决定点医疗机构资金周转问题。三是城乡居民普通门诊医保支付执行按人次定额付费，门诊慢性病医保支付执行按病种定额付费，职工普通门诊实行个人账户支付方式，覆盖职工购药、门诊及住院治疗。四是实行“基本医保+大病保险+医疗救助一站式”结算，减轻参保城乡居民就医垫资负担。我市参保城乡居民在市内16家定点医院就诊住院，符合大病保险和医疗救助的患者在医院结算窗口实现了“基本医保+大病保险+医疗救助一站式”结算，通过信息互联互通，让信息多跑路，群众少跑腿，极大地方便了参保患者医疗费用报销。

　　 增强底线思维，持续强化风险意识。为提高定点医药机构服务能力，加强对定点医药机构履行服务协议监管，提升服务水平，市医疗保障局举办“嘉峪关市定点医药机构服务协议培训会”，对全市定点医药机构代表集中进行协议培训和政策解读。工作人员采通俗易懂的语言，为定点医药机构和定点零售药店的参会人员逐一梳理和讲解甘肃省统一的“定点医药机构服务协议”及我市补充协议内容。对基金安全使用情况有针对性地作出强调，明确协议双方权责，强化责任担当，提高风险意识。

　　 扩大协议药品范围，提升基金支付比例。参保城乡居民经市医保局备案后，使用国家谈判药品住院和特殊疾病门诊治疗的，药品单独核算，不纳入付费总控范围。新增17种谈判药品，使谈判药品数量达到53种。进一步提高谈判药品报销比例，使用谈判药品自付比例较使用普通药品降低5个百分点，有效减轻参保患者医疗负担，保障患者就医需求。

　　 深化医疗服务价格改革，持续提升医疗保障工作效能。市医保局全面开展医药价格招标采购工作，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，加强分类指导，理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系。平稳运行药品、医用耗材招标采购平台及操作系统；动态调整部分医药价格，建立价格监测及信息发布制度；落实药品备案采购工作，抓好基层医疗机构药品采购的结算管理和药品配送企业摸底备案工作；拟定谈判药品的使用管理规程，完善谈判药品的备案、备药、销售、支付等环节的监管。

　　 加强政策宣传，不断扩大医疗保险覆盖面。市医疗保障局先后多次组织业务骨干及志愿小组走基层、进社区、下村组，积极发放医保知识宣传资料，使老百姓进一步了解基本医疗保险的普惠性和利民性，让群众切实感受到医疗保险待遇政策的红利，着力提升医疗保险政策的知晓度，不断扩大基本医疗保险覆盖面。

　　 担当作为，树立医疗保障部门新形象。市医保局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习总书记视察甘肃重要讲话和指示精神，持续开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，引导全系统不断提高政治站位，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，切实加强政治建设。严格履行党风廉政建设主体责任，推动责任层层落实落地。用好监督执纪“四种形态”，及时发现苗头性倾向性问题，抓早抓小抓常。以作风建设永远在路上的恒心韧劲，保持力度不减、节奏不变的坚定步伐，不忘初心、牢记使命，更好发挥“关键少数”的示范带头作用，积极推进落实医保重点工作，扎实推进医保重点改革，高质量落实好工作任务，确保中央和省市决策部署落地见效。建立崇尚实干、勇于担当的正向激励机制，最大限度地激发医保干部干事创业的积极性、主动性、创造性。努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的高素质医保干部队伍。

　　 功崇惟志、业广惟勤。市医保局紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院，省委、市政府的部署要求，以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，不断强化管理、优化服务、锐意进取、埋头苦干，为推动我市高质量转型跨越、高水平全面小康做出新的积极贡献，以优异的成绩迎接新中国成立70周年。（嘉峪关市医疗保障局办公室王婕）