《嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

发布日期:2022-09-27 16:12 浏览次数: 信息来源:医保局

《嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《省政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(甘政办发〔2021〕111号)精神,近日,市政府办公室印发了《嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》),现将有关内容解读如下:

一、出台背景

自职工基本医疗保险制度启动建立以来,一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中,统筹基金为全体参保人共享共济,主要用于住院医疗费用保障;个人账户由个人支配使用,主要用于门诊医疗费用保障,超支不补、结余归己。随着经济社会发展和群众医疗服务需求的变化,个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。2021年4月,国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),2021年12月,省政府办公厅印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(甘政办发〔2021〕111号),要求各市州制定实施细则,2023年1月全面启动实施。根据国家、全省基本政策和我市实际,市政府办公室印发了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共六章20条,包括总则、门诊共济保障待遇、个人账户管理、服务管理、监督管理、附则等内容。在对标全省《实施办法》主要政策要求的基础上,结合全市实际,对普通门诊保障待遇政策、个人账户计入标准和使用范围、门诊共济服务管理等作了进一步细化明确。

(一)明确门诊共济政策标准。一是保障范围。普通门急诊医疗费用支付范围应符合国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及耗材目录相关规定(以下简称政策范围内费用)。乙类药品、项目、耗材先由个人自付5%,再按比例予以报销。门诊使用的“双通道”管理谈判药品费用和产前门诊检查费用,不纳入普通门诊报销范围。二是待遇标准。一个自然年度内,全市参保职工一个年度内200元以上、2500元以下的政策范围内普通门诊医疗费用,统筹基金按以下比例支付:在职人员支付比例在一、二、三级定点医疗机构分别为65%、60%、55%。退休人员支付比例在一、二、三级定点医疗机构分别为70%、65%、60%。在在职人员基础上均倾斜提高5个百分点。省政府文件要求起付标准为200至300元,最高支付限额不得超过2500元。起付标准和最高支付限额之间的政策范围内费用按规定比例报销。待遇标准根据经济发展和基金收支情况动态调整。

(二)推进改革职工个人账户。一是改革个人账户划入标准。改革前:在职职工45周岁以下按本人缴费基数的3.5%划入、45周岁以上按本人缴费基数的3.7%划入,退休人员按本人养老金的6.4%划入。改革后:根据国家和全省统一要求,在职职工统一按本人缴费基数的2%划入,退休人员不缴纳医保费用,由统筹基金按全市退休人员养老金平均水平的2%定额划入,标准为每人每月90元。二是实施个人账户家庭共济。改革前:个人账户只能用于支付参保职工本人在定点医药机构发生的个人负担医疗费用;改革后:支付范围扩大到参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用。待国家和省局后续相关文件明确后,个人账户还可用于缴纳配偶、父母和子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

(三)门诊共济服务管理方面:一是优化经办服务管理。将门诊医疗服务纳入协议管理内容,落实普通门诊医疗费用直接结算,加快推进门诊异地直接结算,方便参保人员就医报销。二是持续加强基金监管。强化基金运行监测,严厉打击冒名顶替、虚假处方、过度诊疗、不合理用药等骗保行为,维护基金安全,保障职工权益。

三、实施时间

《实施细则》自2023年1月1日起施行。

相关文件:嘉峪关市人民政府办公室关于印发嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知