2022年4月26日12时45分许，嘉峪关市社会福利院安排维修人员在嘉峪关市社会福利院南院区A楼三楼楼顶进行太阳能热水储罐维修作业时，被水蒸气灼烫，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的嘉峪关市社会福利院南院区“2022·4·26”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请市城区人民检察院对事故调查工作进行监督指导。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故单位情况

嘉峪关市社会福利院,市民政局下属全额拨款事业单位，法定代表人路学军，统一社会信用代码12620200438240260E。社会福利院、农村中心敬老院、儿童福利院“三院联建”，项目位于民政路509号，是嘉峪关市规模最大的养老机构。2013年3月开工建设，2015年7月投入运营。总投资4000万元，占地面积16435平方米，总建筑面积10127平方米。院内设置床位220张，配备生活、医疗、康复、娱乐、餐饮、管理等多项养老服务功能用房。养老房间配备有电视机、衣柜、藤椅、写字桌等，设有独立洗浴间，24小时供应热水。

运营现状：采用“公建民营”的合作模式，将公建的社会福利院和农村中心敬老院所属服务场所及设施，在确保权责关系明晰、国有资产不流失、养老用途不改变的前提下，交由承包方（嘉峪关市舜辰颐养中心）自主经营、自负盈亏。养老模式采用公办民营，养医结合，政府保底，异地互助养老的方式，目前，集中供养“三无”、“五保”老人64人、自费代养老人65人。因疫情影响，现暂停接待异地来嘉互助养老。

（二）事故作业情况

社会福利院主要负责消防安全和后勤管理的工作人员吴新平发现嘉峪关市社会福利院南院区A楼三楼楼顶太阳能储水罐（储罐呈圆柱体，立在三楼楼顶混凝土底座上，底面直径210厘米,高235厘米，顶部人孔为直径41厘米的圆形）有较大的振动声音，需要维修。随即电话联系了维修人员全海宁，2022年4月20日，全海宁、乔工平一同到嘉峪关市社会福利院南院区太阳能储水罐处，检查发现储罐存在漏水的情况，并在现场确认需要准备的工具和维修材料。2022年4月24日上午，吴新平将储罐漏水情况向社会福利院副院长路学军进行了汇报,并在当天下午联系全海宁，让他准备维修。2022年4月25日，全海宁电话通知吴新平，全海宁、乔工平将于2022年4月26日前往社会福利院南院区开始维修作业，让其将太阳能储水罐内的水放空并且进行断电停泵，25日18时许，吴新平到A楼三楼切断了控制箱总开关（断水断电）。

二、事故发生经过、救援和应急处置情况

2022年4月26日9时许，全海宁、乔工平到达嘉峪关市社会福利院南院区A楼三楼楼顶，先使用电焊机和切割机等工具更换了太阳能储水罐的阀门，同时将太阳能储水罐内的积水全部排干净。11时许，阀门更换完毕，全海宁下楼到吴新平办公室向他汇报了更换阀门的情况，并请示他是否需要清理罐内的水垢，吴新平告诉全海宁需要清理罐内水垢, 全海宁与吴新平约定，清理水垢后，吴新平给全海宁和乔工平每人300元的报酬。约定好报酬后，全海宁在福利院内找到一把扫帚、一个簸箕以及一个广告牌支架，全海宁、乔工平将广告牌支架进行了焊接，将其改造成了一个爬梯，两人将爬梯从太阳能人孔盖（人孔盖是指安装在储罐顶上用于人员进出设备以便安装、检修和安全检查的开孔结构）处放了进去，在人孔处用手试了试罐内温度，此时罐内温度正常，没有蒸汽喷出，可以作业。

全海宁、乔工平二人共同商量由乔工平顺爬梯进入罐内清理水垢，全海宁在罐顶将乔工平清理出装在水桶中的水垢用绳索吊出。二人按商量计划开始清理工作，乔工平在罐内清理第二桶水垢时，罐内太阳能集热管入口处突然喷出大量水蒸气，罐外全海宁见状立即叫乔工平出来，并伸手去拉他，由于喷蒸汽的位置靠近罐顶人孔位置，乔工平无法顺爬梯出来，全海宁随即从罐顶下来，想找到关闭进气管道的阀门，沿进气管道搜寻无果，情急之下开始第一次用手晃动进气管道，但没能将进气管道切断，全海宁随即跑到顶楼平台入口呼救，楼内老人听到呼救，立即跑去向吴新平报告情况，全海宁见有人听见了呼救，随即开始第二次用手晃动进气管道，进气管道被晃开切断，全海宁在罐外叫喊乔工平，乔工平一直没有应答，全海宁准备寻找工具将水罐撬倒将其救出，在下天台过程中，不慎从天台井口坠落，晕倒在三楼楼梯口处，此时全海宁呼救的老人将情况报告给吴新平，吴新平迅速赶往出事地点，看到全海宁趴在三楼楼梯口处，全海宁让他赶紧救出罐内的乔工平。吴新平爬至罐顶通过人孔看到乔工平侧躺在罐内，无法将其救出，便立即拨打了110报警，让福利院其他工作人员拨打119救援电话以及120急救电话，120急救人员到现场对全海宁进行简单检查后，将其送往酒钢医院救治。消防救援人员到达现场后，对太阳能储罐进行破拆，将罐内的乔工平救出来，医务人员确认乔工平已无生命体征，当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

乔工平，男，54岁，汉族，身份证号：620***********0615,户籍地：甘肃省嘉峪关市；嘉峪关市公安司法鉴定中心出具的检验报告（嘉）公（刑）鉴（尸检）字〔2022〕047号鉴定结果：死因多考虑高温液体（蒸汽）作用于体表致全身皮肤广泛烫伤引起休克而死亡。

（二）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定核定，该起事故造成直接经济损失76.54万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

作业人员未采取可靠、有效的安全防护措施，盲目进入受限空间作业（太阳能储水罐内），被水蒸气灼烫致死，是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.未采取有效安全防护措施，切断蒸汽进气管道。维修作业开始前，作业人员虽然已将太阳能储水罐内余水排空，管道和储水罐的上水阀也均已关闭，但未考虑到，正午（事故发生时正值4月26日中午12:00左右）光照充足，导致太阳能集热管加热管道内剩余水分产生水蒸气，反窜至太阳能储水罐内，导致事故发生。

2.委托的作业人员缺乏维修经验和专业技能。嘉峪关市社会福利院委托的维修人员全海宁、乔工平均属于普通的维修作业人员，不掌握受限空间作业的各项作业要求及规定，没有受限空间作业的相关经验，对作业场所存在的风险没有判断能力，属于不具备安全生产条件的个人。

3.未对作业人员进行安全告知。嘉峪关市社会福利院维修作业前，未向作业人员全海宁、乔工平告知维修设备存在的危险因素、安全状况、防范措施，导致作业人员对维修设备风险研判不足。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对有关责任单位的处理建议

嘉峪关市社会福利院，将设备发包给不具备安全生产条件的个人维修，并未对维修人员进行安全告知。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十九条第一款规定，对事故的发生负有责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.吴新平，身份证号：620***********0611，群众，管理九级，现为嘉峪关市社会福利院消防安全和后勤管理工作人员，将维修任务发包给不具备安全生产条件的个人维修，并未对作业人员进行安全告知。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其实施行政处罚。建议市纪委监委参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条给予行政记大过处分。

2.路学军，身份证号：622***********0818，中共党员，管理八级，现为嘉峪关市社会福利院副院长（主持工作），本单位安全生产第一责任人。对嘉峪关市社会福利院日常安全生产管理工作抓的不紧不严，对维修工作的发包审核把关不严，将维修任务发包给不具备安全生产条件的个人的情况失管。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其实施行政处罚。建议市纪委监委参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条，并结合《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条给予党内警告处分。

3.李景龙，嘉峪关市民政局二级调研员，分管社会福利院，对社会福利院将维修任务发包给不具备安全生产条件的个人维修的情况失察失管，监督检查社会福利院安全生产工作不到位，建议由市民政局党组进行警示约谈，并在全局大会上作检查。

4.王华章，嘉峪关市民政局党组成员、副局长，负责全局安全生产工作，对社会福利院将维修任务发包给不具备安全生产条件的个人维修的情况失察失管，监督检查社会福利院安全生产工作不到位，建议由市民政局党组进行警示约谈，并在全局大会上作检查。

六、防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任

嘉峪关市社会福利院要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，不断强化红线意识和底线思维，建立健全安全管理体制机制，配备相关安全管理人员，落实安全责任，强化日常安全管理工作，深刻汲取事故教训，杜绝此类事故再次发生。

（二）规范外包作业的安全管理

嘉峪关市社会福利院要严格按照《安全生产法》要求，全面落实安全管理职责并承担安全生产主体责任，要严格选任、委托专业性强、有能力的生产经营单位开展日常维修工作，签订安全管理协议，明确安全管理职责，做好安全告知，加强对现场的安全监督。

（三）全面开展安全教育培训工作

嘉峪关市社会福利院要加大对本单位职工的安全生产教育培训力度，强化职工安全意识，不断提升隐患排查识别能力、安全避险能力、自救互救能力。

（四）汲取事故教训，开展警示教育

嘉峪关市社会福利院负责管理社会福利院、农村中心敬老院、儿童福利院等社会福利机构，日常对涉及安全、消防设备设施、一般设备设施的保养、维护工作较多，嘉峪关市民政局要立即对所属行业领域开展警示教育，通报事故情况，分析研判事故原因，及时排查识别类似事故隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。

（五）提高站位靠实责任，立即开展隐患排查工作

嘉峪关市民政局要贯彻落实国务院安委会关于加强安全生产工作的十五条硬措施和省委省政府贯彻落实的三十五条具体措施，紧密结合市安委会办公室印发的《嘉峪关市安全生产大检查工作方案的通知》《关于立即组织安全生产大检查的预通知》，制订出台本行业领域的大检查专项方案，立即开展隐患排查治理工作，将事故消灭在萌芽状态。