一、上一年度法治政府建设的主要措施和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，加强党对法治政府建设的领导，部门主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设等情况

一是深入学习宣传贯彻习近平法治思想。坚持把认真学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神和习近平法治思想作为首要政治任务，严格落实“第一议题”制度，巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育和党纪学习教育成果，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育13次，交流研讨17人次，开展警示教育4次，党组书记和党支部书记讲专题党课4次，不断提升医保法治建设水平。

二是完善领导组织体系。紧扣《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，严格落实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，将法治建设纳入年度工作要点，党组专题听取法治建设汇报2次，班子成员对分管领域的依法行政工作及时部署督促，切实把法治建设的各项要求体现到医保各项业务工作和日常管理中，实现与业务工作同部署同推进同考核。

三是持续强化公职人员学法用法。制定《2025年度普法和医保政策培训工作计划和责任清单》，健全领导干部遵法学法制度，坚持干部职工定期学习制度，把宪法、民法典、保密法、安全法等重要法律法规及党内法规学习列入重要学习内容，全年开展常态化法治教育培训43次。组织领导干部公务员网络、行政执法和学法用法平台的网上学习并参加考试，参学率100％，考试通过率100％。

（二）推进政府机构职能优化、推进“放管服”改革、优化法治营商环境等情况

一是持续优化法治化营商环境。不断完善内控制度，完善办事公开、档案管理、首问责任等34项制度，合并整理下放事项18项。持续推进“高效办成一件事”，落实“新生儿出生一件事”“退休一件事”，为参保群众提供便捷高效服务。提高异地就医直接结算率，结算率达到 96.58%。配备专人对异地就医备案人员进行全流程“帮办、代办”服务。拓展医保服务渠道，开展“医银合作”，将医保查询等12项医保服务事项办理下放银行网点就近办理。

二是深化医保支付方式改革。全面完成DIP支付方式改革三年行动工作任务，实现医疗机构、病种、基金三个“全覆盖”。将市中医医院DIP结算等级系数在现行基础上提高0.05，增加至0.9305。将偏瘫、脑出血后遗症等6个康复病种纳入按床日付费范围。落实医保资金结余留用政策，经规范考核后按既定比例足额拨付至医疗机构，共计993.09万元。同时，举办医保数据定向发布活动7次，及时通报医保基金运行情况。

（三）健全完善依法行政、行政决策制度情况

一是不断强化法治支撑。落实法律顾问制度，聘请梓钊律师事务所为单位法律顾问，为重要行政决策、对外合同协议、行政执法等内容提供专业法律服务。落实行政处罚案件审核委员会职责，对全年19起医保行政处罚案件进行全流程审核，确保每一起执法决定合法合规、合理适当。主动接受市人大常委会对医疗保障工作的评议，办结人大代表建议1件。聘请医疗保障基金社会监督员10名，对外公布举报电话，畅通群众监督渠道。

二是推进依法行政信息公开。坚持以公开为常态、以不公开为例外的原则，推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开，加强对权力运行的监督。严格落实行政处罚“两轻一免”清单，确保“双随机、一公开”工作顺利开展。完善申请政府信息公开办理工作规则，依法答复申请人的政府信息公开请求，在门户网站上及时公布行政处罚决定文书，持续做好依法行政政务公开，规范性文件全部在门户网站公布。

（四）推进严格规范公正文明执法情况

一是严格监管维护医保基金安全。通过专项检查、日常检查、组织定点医药机构自查自纠，开展打击欺诈骗保专项整治行动，配合省医保局查实10家医疗机构违规资金192.34万元，追罚273.53万元；强化日常监管，实现275家定点医药机构检查全覆盖，追回违规金额94.17万元。严格基金收支审核，2025年全市医保基金总收入7.21亿元，总支出6.21亿元，基金累计结存9.38亿元，保持平稳运行态势。

二是持续规范医保经办服务。健全完善医保经办机构内控制度，医保基金日常审核实行“双岗、双审”，重点岗位实行动态调整，构建经办管理“安全墙”；与各相关医药机构签订2025年度定点医药机构服务协议，做好“国家医保信息业务平台”基础信息维护，对定点医药机构基本信息实行动态管理。在规定时限内办结12345转办留言事项97件，按时办结率100%，群众满意率100%，全力解决群众“接诉即办”诉求。

（五）依法处置突发事件、提供公共法律服务和化解社会矛盾纠纷等情况

一是深入推进全民普法、全民守法。大力宣传以宪法为核心的中国特色社会主义法律体系，普及《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合“4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日、“医保基金监管集中宣传月” 等重要时间节点，组织开展集中宣传活动，网站发布普法文章 20篇，微信公众号推送普法信息10条，开展集中宣传活动5次，发放宣传资料 1万余份。

二是发挥医疗保障兜底作用。调整医疗救助和意外伤害待遇标准、职工医保无第三方责任意外伤害医保报销政策，报销4520余人次967余万元。落实城乡居民基本医保普通门诊和“两病”门诊用药保障，报销25.3万余人次889余万元。落实全省统一门诊慢特病保障，认定3850人保障3679万元。实现产前检查和生育医疗费实现“一站式”结算，享受待遇1480人次450万元，待遇保障持续提升。

（六）规范行政权利制约监督情况

一是不断加强权力制约。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，全面落实立案、检查、法制审核、处罚等重点环节工作要求，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。全面排查行政执法内控制度、岗位职责、队伍管理等方面的廉政风险点，强化行政执法人员廉政管理，推动行政执法队伍作风建设走深走实。

二是不断加强内部审计。完善审计工作机制，成立由局主要负责人任组长的内审领导小组，开展涵盖财务、业务、内控的审计，实现对医保基金、补助资金及两定机构等领域的全覆盖。引入第三方专业机构，采用现场审计与非现场审计相结合的方式，强化整改闭环管理，建立“问题清单、整改方案、跟踪核验、建章立制” 台账，对审计发现的 6 类问题实行 “销号管理”，切实守护群众 “救命钱”。

（七）强化法治政府建设保障情况

一是不断加强执法队伍建设。严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，加强执法资格和证件管理，不断推进行政执法队伍专业化、职业化、规范化。开展行政执法能力三年提升行动，积极参加各类培训和国家工作人员学法考试平台等网络培训，行政执法人员15人，全部在编、全额拨款，有执法机构主体资格，执法装备配备有录音笔、执法记录仪等，不断提升医保基金监管队伍履职能力。

二是日常执法严谨有序。在日常执法检查中，始终严守执法规范，严格落实两名以上执法人员现场检查的要求，确保每位执法人员持证上岗，依托“陇上e企查”平台，严格落实行政执法检查要求，全面推行“扫码入企”检查模式，减少对企业正常生产经营的干扰，对21项涉企服务事项开展“三减一优”流程再造，为企业提供“一站式”咨询和办理服务，减少企业办事周转环节，办理涉企事项4600余件，切实为企业“松绑减负”。

二、上一年度法治政府建设存在的不足和原因

（一）存在的不足

一是专业队伍建设有待进一步加强。执法人员中法律、临床医学等专业人员占比低，队伍专业化建设有待加强。二是普法宣传精准度有待进一步提升。针对老年人、新业态从业者、农村地区等群体的定制化宣传有待加强。三是医保执法效能有待进一步强化。与公安、卫健、司法等部门协同监管的高效联动机制仍需进一步完善。

（二）存在不足的原因

一是医学专业人才不足。受岗位属性、编制分配影响，专业人才吸纳和留存受限。二是特殊群体调研不够深入。针对特殊群体，宣传内容与需求契合度有待提高，宣传形式创新不足、资源分配需优化。三是联动监管有待提升。数据共享存在优化空间，激励约束措施有待进一步完善。

三、本年度推进法治政府建设的主要安排

一是学习贯彻习近平法治思想。坚持把认真学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神和习近平法治思想作为首要政治任务，充分发挥“关键少数”的领头雁作用，推动学习贯彻层层递进、走深走实。引导全体干部职工运用法治思维和法治方式深化医保改革、解决医保难题，稳步推进医保制度改革。

二是不断强化队伍专业化建设。常态化开展执法培训和以案带训，重点提升执法人员医保法规、临床知识和大数据应用能力。通过专题培训，全面提升基金监管和行政执法水平。健全执法骨干“传帮带”机制，通过交流学习、交叉检查等方式提升实战能力，不断提升队伍专业素质。

三是深入开展医保普法宣传。围绕“法治医保”建设，开展医保普法宣传活动，进一步扩大医保政策法规的社会知晓面，针对老年人、新业态从业者等群体，定制个性化宣传内容和载体。增加农村地区普法频次，利用赶集日、节假日开展流动宣传活动，提升偏远地区群众政策知晓率。

四是不断提升医保执法效能。全面推广应用“陇上e企查”，全面落实“扫码入企”检查模式，严格执行行政执法检查要求，以数字化监管助力营商环境持续优化。同时，强化部门协作，发挥部门优势，纵深推进打击欺诈骗保工作。加强公平竞争审查，不断提升医保经办服务水平。