嘉峪关市医疗保障局2022年度法治政府建设工作总结

2022年，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局法治政府建设工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和中央全面依法治国工作会议精神，深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义法治思想，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，紧紧围绕法治政府建设实施纲要总体要求和省、市工作部署，不断夯实诚信嘉峪关的政府法治建设基础，为加快建设幸福美好新雄关、高质量推进我市医疗保障工作提供有力的法治保障。现将市医疗保障局2022年度法治政府建设情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义法治思想。

坚持把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，通过党组理论中心组学习、党组会议、党支部“三会一课”等形式，推动学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神不断走深、走实、走细，切实把习近平法治思想贯彻落实到医疗保障服务工作的全过程各方面。制定了《嘉峪关市医疗保障局2022年学法计划》，将学习贯彻习近平法治思想、党内法规、《宪法》《民法典》《优化营商环境条例》以及与推动经济社会高质量发展相关的法律法规等纳入学习内容，坚持每周学法制度，理论学习中心组专题学习贯彻习近平法治思想、中央全面依法治国工作会议精神、中共中央 国务院印发《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》《军人地位和权益保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等6次，利用“三会一课”学习习近平新时代中国特色社会主义法治思想3次。

（二）加强组织领导,落实法治建设责任。

成立了推进法治建设工作领导小组,建立了主要负责人统一领导、分管领导分工负责、职能科室各司其职、干部职工积极参与的领导工作机制。落实党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，市局党组将医疗保障系统法治政府建设工作摆在全局的重要位置，及时研究决定医疗保障法治建设中的重点、难点问题，结合医疗保障工作的实际，推动法治政府建设与业务工作相融合、同推进、同督促。按照省医保局公布的公共服务事项指导目录，认领录入市级公共服务事项28项，编制了办事指南和流程。

（三）严格执行重大行政决策法定程序，加强规范性文件管理

1.严格落实决策法定程序。梳理了重大行政决策事项清单，将本市医疗保障工作的中长期规划以及其他全局性的重大发展战略、重要发展规划、重点工作计划等重大事项；重大医疗保障改革方案和措施；对本市社会发展具有全局性、长远性影响且社会涉及面广，与人民群众利益密切相关的事项；动用大额资金安排等方面的工作内容纳入重大行政决策事项清单，按重大行政决策制度实施决策，督促内设机构规范决策流程，不断强化重大行政决策法定程序的刚性约束。

2.严格行政规范性文件管理程序。按照《嘉峪关市行政规范性文件管理办法》的规定，严格执行规范性文件制定法定程序，提高规范性文件合法性审核质量，落实规范性文件备案规定，建立了规范性文件审核备案制度、规范性文件合法性审核意见表、规范性文件审核备案台账。为加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系提供了政策保障。制定发布了《嘉峪关市医疗保障定点医疗机构履行协议考核办法（试行）》、《嘉峪关市医疗保障定点零售药店履行协议考核办法（试行）》规范性文件2件，为两定机构评价考核提供了依据。

3.建立完善了公平竞争审查机制。开展医疗保障政策措施公平竞争审查和自查工作，2021年通过公平竞争自审的文件有《嘉峪关市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》《嘉峪关市医疗保障定点医疗机构履行协议考核办法（试行）》《嘉峪关市医疗保障定点零售药店履行协议考核办法（试行）》等3件，报市市场监管局公平竞争审查3件。

4.落实法律顾问制度。年初与甘肃梓钊律师事务所签订聘请常年法律顾问协议书，邀请律师为法律顾问，参与医疗保障行政复议、行政诉讼和重大行政决策等事项，在修订《嘉峪关市医疗保障定点医疗机构履行协议考核办法（试行）》《嘉峪关市医疗保障定点零售药店履行协议考核办法（试行）》等工作中，充分发挥其在医疗保障法治建设和出台重要政策等方面的“守门员作用”。

（四）依法履行医疗保障职能。

1.全力支撑常态化疫情防控

围绕常态化疫情防控形势，市医保局持续落实“两个确保^[1]”政策，及时为新冠肺炎定点救治医院拨付医保专项预付金150万元，做好救治费用保障。严格落实“钱等苗”，保障全市新冠疫苗及接种费用，确保群众能及时接种疫苗，筑牢疫情防控屏障，截至九月底，支付新冠疫苗接种费31.09万人次，248.72万元，预计到年底需支付新冠疫苗接种费33.09万人次，264.92万元。两轮下调核酸检测价格，目前单人单检最高限价为16元/人次，多人混检最高限价为4元/人次，减轻群众常态化防疫负担，医保抗疫的脚步越走越实。

2.医保基金保障能力稳健可持续

努力实现全民参保，巩固扩大覆盖面，维持基金稳健运行，兜牢民生保障底线。2022年全市参保人数达22.36万人，其中城镇职工参保缴费10.34万人，城乡居民参保缴费12.02万人，参保率达到98%。2022年全市基本医保基金收入5.33亿元，支出5.11亿元，实现基金收支平衡，基金运行高效安全平稳。

3.健全多层次医疗保障制度体系

坚持以制度建设为主线，促进多层次医疗保障体系发展。建立职工医保门诊共济保障机制，改革职工个人账户，门诊费用纳入统筹支付范围，减轻参保职工门诊医疗费用负担。印发落实医疗保障待遇清单制度，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。落实农村低收入人口参保资助政策，全年资助困难群众1672人支出30.98万元，确保一个不漏应保尽保、参保资助应补尽补、待遇政策应享尽享。推行嘉酒区域内医保就医互认制度，在异地转诊备案、住院起付线、住院报销比例等方面无异地，切实方便嘉酒两地参保群众看病就医，牢牢守住人民健康。

4.稳步提升待遇保障水平

落实多项精准政策举措，优化提升群众待遇保障质量。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻困难群体大病费用负担，确保不因罹患重特大疾病影响基本生活。完善门诊慢特病管理办法，规范鉴定流程，鉴定时间由“一年一次”转变为“一月一次”，患者当月参加鉴定，次月享受待遇，减少等待期，保障群众及时享受待遇。落实城乡居民门诊“两病”用药保障机制，购药报销比例提高到60%，低收入人口门诊慢特病及住院医疗救助不设起付标准，救助比例不低于65%，城乡居民基本医保普通门诊支付限额提高到150元/人/年，兜住百姓稳稳的幸福。

5.积极落实医药服务管理

持续优化调整规则，完善医保调整机制。落地实施《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，医保药品目录实现“有进有出”，74种新增药品进入目录，精准补齐慢性病、罕见病和抗肿瘤用药保障短板，进一步扩大患者受益面。及时向13家定点医疗机构预付2个月周转金，减轻医疗机构资金运转压力。落实谈判药品“双通道”管理^[]，促进合理用药。扎实推进医疗服务价格改革，发挥医疗服务价格杠杆调节作用，促进分级诊疗。

6.持续推进药耗集采落地

集中带量采购和目录准入谈判“组合拳”显著降低群众用药负担。制度化常态化开展国家组织药品和广东联盟、甘陕联盟、中成药联盟等药品集中带量采购工作，减轻患者负担和减少医保基金支出3708.7万元；落实胰岛素专项采购，首次将集采拓展到生物医药领域，破解生物药集采难点，为糖尿病患者带来福音。认真开展高值医用耗材国家组织冠脉支架、人工关节，省级联盟扩张球囊、超声刀头、新冠病毒检测试剂的带量采购，有效挤压医药价格虚高，解决群众的急难愁盼问题。及时向15家定点医疗机构拨付药品带量采购预付金272.2万元，减轻医疗机构药款支付压力；认真落实医保资金结余留用工作，通过专项考核，核拨给医疗机构结余留用资金144.2万元，激励医疗机构优先使用集采中选产品。

7. 深化医保支付方式改革

医保支付方式改革是减轻群众负担，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。制定落实DIP支付方式改革三年行动实施方案，组织召开支付方式改革推进会和培训会，坚持数据治理先行，通过采集13家医疗机构住院数据近14万条，确定我市核心与综合病种目录，完成病种分值及核心要素测算，保证10月进入模拟付费和12月进行实际付费。

8.保持基金监管高压态势

坚持把医保基金监管作为重要政治任务，多方面构筑基金安全防线，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保，增强百姓“放心感”。召开打击欺诈骗保专项整治行动启动会议，实现监督检查和“三假”专项整治全覆盖，不断优化行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制，牢牢守住人民群众“救命钱”。全年开展日常检查、专项检查、联合检查10余次，追回医保基金186.7万元，行政罚款245万元，处理违规定点医药机构2家，约谈、通报批评96家，解除医保服务协议4家。围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”主题开展基金监管宣传月活动，通过开展警示教育、培训会等形式多样的宣传，涵养共同守护医保基金安全的社会氛围。

9.信息化赋能新时代医保发展

推进医保信息化建设，实现医保数字化转型，医保服务更加“便民、为民、亲民、暖民”。积极推进医保电子凭证激活、应用和宣传推广，全市定点医药机构实现电子凭证应用全覆盖，群众就医购药由“刷卡办”变为“扫码办”，由“卡时代”进入“码时代”。依托甘肃省医保信息平台、甘肃省医保公共服务平台及微信小程序等线上平台，全市医保业务由线下办理转变为“网上办”“掌上办”，医保业务线上办理全面开展，线上办结率达到85%以上，实现了“数据多跑路，群众少跑腿”的目标。

10.持续优化医保经办服务

深入推进“放管服”改革，落实管理服务创新举措，实现精细化管理服务，参保人“获得感成色更足”。持续规范经办机构内控管理，精简和优化经办流程，简化办事材料和手续，实行医保服务“好差评”制度，严格按照28项服务事项操作规范和服务时限办理，努力实现让参保人员“最多跑一次”。异地就医直接结算实现从住院扩大到普通门诊再到门诊慢特病，实现“5个特殊病种”跨省异地就医门诊直接结算，直接结算范围进一步扩大，办理备案手续从“现场办”普遍转为“网上办”“电话办”等不见面办，直接结算率达到80%，经办服务效率和质量空前提高。

（五）坚持严格规范公正文明执法。

1.推行执法全过程记录制度。在日常行政执法检查过程中，执法人员使用执法记录仪记录执法全过程，在调查取证时实行拍照取证或执法记录仪截屏取证，通过规范医疗保障行政执法全过程记录，有效保护公民、法人和其他组织的合法权益。

2.落实行政执法公示制度。制定了《嘉峪关市医疗保障行政执法公示制度》、《嘉峪关市医疗保障行政执法全过程记录制度》、《嘉峪关市医疗保障重大行政执法决定法制审核制度》和《嘉峪关市医疗保障局行政执法案件审核委员会工作规则（试行）》，探索对行政处罚、行政检查等执法结果的录入、公开，增强行政执法工作的透明度,促进严格规范公正文明执法，保障公民、法人和其他组织对行政执法信息的知情权和监督权。

3.坚持严格规范公正文明执法。严格持证、亮证执法，使用文明规范用语。在法定权限范围内给予医保经办机构、定点医药机构和参保人员容错纠错的空间，梳理了嘉峪关市医疗保障行政部门“两轻一免”处罚清单，推行行政提醒指导建议书，把行政建议、提示等非强制性柔性手段运用到医疗保障各项事务活动中，坚持监管和服务并重、处置与疏导结合，教育引导行政相对人自觉、自愿遵法守法，实现法律效果和社会效果的统一。

（六）强化行政执法监督。

1.认真落实重大执法决定法制审核制度，加强对重大行政执法行为的监督，完善了《定嘉峪关市医疗保障局重大执法决定法制审核目录》，明确了重大执法决定法制审核事项12项，在作出重大执法决定前，必须对重大行政执法决定进行法制审核，对审核发现的问题，及时反馈并督促纠正。

2.对2021年5月份至2022年6月份按一般程序办结的2件行政处罚案件进行了自查自评，自查自评率达到100%，对评查发现的问题和不足，全面进行了整改。

（七）提升法治思维能力。

局领导班子成员举办《民法典》《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》法治专题讲座3次。以集中培训和云直播的方式举办了《行政处罚法》和行政执法“三项制度”培训，外聘法律顾问结合医疗保障行政执法对新修订的《行政处罚法》进行了讲解，组织机关全体干部职工进行了《行政处罚法》测试。制定了《2022年度学法计划》，把《行政处罚法》《行政强制法》《行政复议法》《优化营商环境条例》《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规列为学习重点，采取集中培训、重点培训、举办讲座、法律知识考试等方式，有针对性地提升执法人员的法律知识，干部职工学法时间达到50学时以上。邀请法律专家和业内有经验的执法人员开展法律法规实践运用培训，提高实战能力。

（八）深入推进法治宣传教育。

落实“谁执法谁普法”普法责任制，印发了《2021年嘉峪关市医疗保障系统普法依法治理工作要点》和《嘉峪关市医疗保障局普法责任清单》，开展主题党日活动、举办培训班、街头设点、微信公众号发布解读等形式，开展了《民法典》《优化营商环境条例》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规的宣传。举办各类培训班3班次参训1500余人次，为筑牢医保基金监管防线、管理使用好“保命钱”营造了良好的舆论氛围。

二、存在的主要问题

一是谋划业务工作时与法治政府建设工作的结合不够紧密；

二是运用法律手段解决实际问题的能力还不高，行政执法三项制度落实还需规范，法治队伍正规化、专业化建设有待加强，执法规范化程度有待提升；

三是普法宣传深度不够，宣传内容的针对性、形式的灵活多样性有待提高。

三、2023年工作打算

一要全面贯彻党的二十大精神，坚持政治引领，切实在学深悟透做实习近平法治思想上下功夫，不断增强学习贯彻的主动性、系统性、实效性，把学习贯彻习近平法治思想同落实党的二十大精神紧密结合起来，深入学习、深刻领会、深入践行。全面贯彻落实中共中央 国务院印发的《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》和习近平总书记重要批示指示精神，推进我市医疗保障部门法治工作有序开展。

二要加强法治队伍建设，把懂法守法、熟悉业务的干部职工充实到行政执法和执法监督岗位，为严格执法奠定基础。

三要规范文明执法，认真落实“双随机一公开”执法要求，全力推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度 “三项制度”，组织开展案卷自查和评查，纠正行政执法不作为、乱作为、行为不规范现象，提高案件质量。

四要按照行政规范性文件管理程序，加强规范性文件法制核审和备案审查。

五要落实“谁执法谁普法”责任制，推进法治宣传教育工作顺利开展。坚持学法守法用法，提高法治观念和法律素质，提高依法履行职责、行使权力、决策管理和处理问题能力。多形式多渠道宣传解读医疗保障法律法规，扩大受众面，提高群众知晓度。

                                嘉峪关市医疗保障局

                                 2022年11月15日