为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，深化医保基金管理突出问题专项整治，持续强化基金监管高压态势，深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为。根据国家医保局和省医保局安排部署，市医保局决定自即日起至2025年12月31日，在全市范围开展医保基金管理突出问题。现面向全市征集违规使用医保基金专项整治“百日行动”及欺诈骗保问题线索，为方便广大群众监督，将有关内容和征集方式公布如下:

一、整治范围:全市各级定点医疗机构、零售药店及经办机构

二、整治时间:即日起至2025年12月31日

三、整治重点：

(一)征集倒卖医保回流药问题线索

1.定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等问题线索。

2.职业开药人、参保人非法售卖医保药品及倒卖医保药品违法行为问题线索。

3.药品批发企业和零售药店伪造随货通行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索。

(二)征集违规超量开药问题线索

1.远超临床用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的问题线索。

2.违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的问题线索

3.接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方;与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药等人员的问题线索。

(三)征集生育津贴骗保问题线索。

1.伪造证明材料“造假申领”骗保的问题线索。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴;通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴、伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保报销和生育津贴双重待遇等问题线索。

2.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保的问题线索。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴;中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴，参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等问题线索。

3.虚报缴费基数“抬高标准”骗保的问题线索。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴;利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式;参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等问题线索。

四、问题线索受理举报方式：

举报受理时间:法定工作日8:30-12:00，14:30-18:00.

举报受理单位：嘉峪关市市医疗保障局

举报受理电话：0937-6217607

五、注意事项：

提供线索材料请尽可能全面详实，并备注相关联系方式以便核实与反馈。对提供违法线索的公民信息，医保部门将严格保密，依法保护;对恶意捏造事实、诬告陷害他人的将依法追究法律责任。对举报问题线索一经查实，医保部门将按照《嘉峪关市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》对举报人予以奖励。

                                               嘉峪关市医疗保障局

                                               2025年10月10日